Cirugía General

Obstrucción Intestinal

Drs. Luis Montalvo Mingot,
Eugenio Vargas Carbajal

HISTORIA

PRAXAGONAS (350 a.C.) Realizó la primera operación de obstrucción intestinal. En esta época se utilizaba opio para aliviar el dolor, mercurio y municiones de plomo para abrir las asas ocluidas, lavados gástricos .

HARTWELHOUGDE (1912) Observa que al administrar soluciones salinas se prolongaba la vida a pocos con obstrucción intestinal.

1920. Con el advenimiento de los rayos X (las radiografías) se mejora el diagnóstico de obstrucción intestinal.

1930. Se inicia el uso de sonda Nasogástrica y sondas intestinales para prevenir y aliviar distensión, abdominal en pacientes con obstrucción intestinal.

En 1940-1950. Se inicia antibioticoterapia en paciente con obstrucción intestinal. La longitud del intestino delgado es un tanto engañosa porque en los cadáveres mide 7 metros una vez disecado el mesenterio, pero en las operaciones del intestino delgado se puede pasar con facilidad un catéter de 1 metro desde el yeyuno proximal hasta la válvula ileocecal.

Si el intestino delgado fuese un conducto liso, su superficie interna total sólo sería de unos 0,33 m2, pero esta superficie aumenta mucho más por la presencia de unos pliegues circulares que sobresalen dentro de la luz y que se conocen como válvulas conniventes, son más numerosos en el yeyuno, disminuyen en forma gradual en el íleon distal. Esta superficie aumenta todavía más por la presencia de vellosidades, de las cuales existen 30 a 40 por mm2 a lo largo de todo el intestino delgado, de modo que la superficie interna total supera los 200m2.

1.    DEFINICIÓN

La oclusión intestinal constituye una identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos.

Hay que saber diferenciar lo que es:

OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal .

OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.

Esto explica la fisiopatología, la clínica y la terapéutica del síndrome del obstruido.
Hay que diferenciarlo del término de la SUBOCLUSIÓN INTESTINAL u OCLUSIÓN PARCIAL el cual muchos autores niegan, pero es un hecho ante el cual nos vamos a tener que enfrentar en los Servicios de Emergencia al ver a un paciente con sintoma-tología similar al de la obstrucción intestinal: sensación nauseosa, vómitos, distensión abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroaéreos se encuentran presentes.

El tratamiento de este tipo de pacientes es médico, es decir, Hidratación, sonda nasogástrica y observación por 24 hrs. De acuerdo a su evolución puede ir hacia la normalidad o hacer un cuadro de obstrucción intestinal cuyo tratamiento es quirúrgico.

2.    CLASIFICACIÓN

La clasificación de Von Walh, y Von Manenfell de la verdadera oclusión intestinal.

Por estrangulaciones: Hernias estranguladas

Estrangulaciones internas
Vólvulos
Invaginaciones

Por Obturación:
Obstáculo Extrínseco :    Tumor extraintestinal
Adherencias inflamatorias
Obstáculo en la
pared Intestinal:                 Tumores inflamatorios crónicos

Obstáculo en la                  Adherencias inflamatorias_
luz intestinal:                     Bolo fecal
Cálculo Biliar
Parásitos
Cuerpos Extraños

Clasificación: Por su embriología, evolución y nivel.

-Alto :    Estómago         Vómitos
Duodeno

-Medio    Yeyuno             Vómitos distensión
Ileon
Colon derecho

-Bajo     Colon Izquierdo    Distensión
Sigmoides
Recto

Otra Clasificación es:

A.-    Obstrucción Mecánica - Íleo Mecánico - Íleo Dinámico
B.-    Íleo Paralítico – Íleo Adinámico
C.-    Íleo Espástico

•    Íleo Mecánico - Íleo Dinámico

La característica de este íleo se produce cuando existe un verdadero obstáculo en la luz intestinal, ocasionando lesiones patológicas decididas de origen luminal, intramural o por comprensión extraluminal (afecciones de órganos vecinos).

Etimológicamente se le da el nombre de obstrucción intestinal al cierre de la luz intestinal.

Cuando la obstrucción intestinal evoluciona por etapas y el Síndrome Obstructivo es incompleto, se dice que el paciente padece de Obstrucción Crónica o subaguda; que clínicamente se traduce por el síndrome de Konig completo o esbozado, que se manifiesta por:

Crisis de cólicos , en general postprandiales alejados.

Ondas peristálticas visibles (signo de Bouveret) cuya reptación parece iniciarse y termina en el mismo punto.

Ruidos hidroaéreos, borborigmos, chapoteo a la palpación de las asas distendidas.

Desempeño diarreico que indica en general el franqueo transitorio del obstáculo.

La Oclusión Intestinal Aguda obedece al cierre completo de la luz intestinal por los distintos mecanismos conocidos y clásicos: estrangulacion, torsión, invaginacion, obturación.

•    Íleo Paralítico o Adinámico

Es un término que se aplica a toda distensión intestinal, lentificación o detención del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccion mecánica.

Desde el punto de vista anatómico, el íleo puede comprometer todo el tracto digestivo (ileopaintestinal) o puede estar limitado al estómago (gastroparesia, atonía gástrica), a una región segmentaria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon (obstrucción segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El íleo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (íleo post- operatorio).

En la relación con estas diferencias anotadas, el término del ÍLEO debe ser utilizado con sentido descriptivo agregando los adjetivos que mejor definan la situación clínica en estudio.

La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito se altera por ausencia del peristaltismo (es decir la falta de poder de contracción).

Además la gran distensión de las asas da lugar a que éstas se acoden, lo cual agrega otro factor más a la obstrucción .

•    Íleo Espástico

La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal.

Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor neurogénico provocador del espasmo, por irritación nerviosa y transmitida por la vía refleja.

Murphy cita el caso clásico del Cólico de plomo y relata una observación y los vómitos persistentes le hacen practicar una laparotomía.

Se encontró con una porción de intestino delgado, de unos 40 cm de longitud fino, blanco y duro que más parecía un proceso cicatricial, lo suficientemente quebradizo y resistente como para romperse.

Por debajo y por arriba de la lesión, el intestino era normal.

Murphy se había preparado para realizar la recesión del segmento intestinal, lo tenía envuelto en una compresa caliente y de pronto la víscera recobra su tamaño, forma y tonismo normal.

Fue la única vez que tuvo la oportunidad de ver la manifestación espástica intestinal provocada por el Saturnismo (cólico de Plomo).

También se describen Íleos Espásticos en la intoxicación por leche y helados.

Más frecuentemente se encuentran en las intoxicaciones alimentarias por ptomaína.

*    Mortalidad

Con el mejor conocimiento de la fisiopatología;

con el progreso de los métodos diagnósticos: Radiología, Ecografía, T.A.C., etc.;

con el perfeccionamiento de nuevas técnicas quirúrgicas;

con la evolución de los elementos auxiliares de toda intervención quirúrgica: Anestesia, Transfusiones sanguíneas, Crista-loides, etc.;

con el uso de las Sondas de intubación intestinal;

con la evaluación de la Antibioticoterapia,

se ha logrado disminuir la mortalidad a menos del 10% de los casos aproximadamente, cifra bastante alta en la actualidad, a pesar de los avances antes mencionados.

3.    ETIOLOGÍA

El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos.

3.1.    Causas de Obstrucción del Intestino Delgado

a.    Hernia Externa

Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a incarcelación o estrangulación de una Hernia Externa.

Por esta razón, en un paciente obstruido se deben palpar cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se presenten las hernias.

Por este motivo es importantísimo examinar al paciente con el abdomen completamente descubierto.

En la actualidad, la frecuencia de aparición ha empezado a disminuir dado que se realizan intervenciones quirúrgicas de hernioplastías electivas frecuentemente.

Una hernia incarcelada puede pasar inadvertida para el cirujano, particularmente en pacientes obesos.

Hay que tener en consideración, sobre todo en las pacientes ancianas la aparición en la zona femoral o crural de las denominadas Hernias de Ritcher o por Pellizcamiento.

b.    Bridas y Adherencia

Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas.

Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusión por bridas y adherencias cuando al examinar el abdomen se comprueba la presencia de cicatrices abdominales o toracoabdo-minales o la existencia de antecedentes traumáticos.

Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los casos de Obstrucción Intestinal.

En los niños se pueden observar bandas congénitas, pero las adherencias adquiridas a partir de operaciones abdominales o inflamaciones son mucho más frecuentes en adultos.

En un estudio realizado en las EE.UU. el 80% de las admisiones por Abdomen Agudo fueron:

A)    Bridas y Adherencias,
B)    Hernias Complicadas (incarceladas o estranguladas),
C)    Neoplásicas.

Éstas son causa del 80% de las Obstrucciones Intestinales.
El orden varía de acuerdo a la edad.
En los niños las hernias son la causa más frecuente.
Las neoplasias son la causa más frecuente en los ancianos.

c.    Vólvulo

Dentro de los trastornos al tránsito intestinal, el mecanismo de Torsión o Vólvulo del Yeyuno-Ileon da origen generalmente a Síndromes de Oclusión aguda, con producción de lesión vasculares, linfáticas y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio.

El grado de torsión del asa varía entre 90 y 360 grados y las lesiones estarán en relación con la importancia de la interrupción circulatoria producida por el Vólvulo.

Se produce la rotación de las asas intestinales alrededor de un punto fijo como consecuencia de anomalías congénitas o adherencias adquiridas.

La iniciación de la obstrucción generalmente es brusca y la estrangulación se desarrolla con suma rapidez; la mala rotación del intestino constituye una causa de vólvulo en los lactantes.

d.    Invaginación-Intususcepción

Se define como la penetración de un segmento intestinal en otro adyacente.

En la forma habitual Descendente o Anterógrada, la porción proximal del intestino penetra en la porción distal.

En la forma Retrograda o Ascendente se produce la invaginación de una porción inferior del intestino en otra superior.

El ejemplo clásico de esta última variedad lo constituye la intususcepción retrógrada del intestino delgado dentro del estómago, complicando una gastroyeyunostomía.

Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algún pólipo u otra lesión intraluminal.

Esta patología se encuentra frecuentemente en los niños y no requiere de lesión orgánica alguna.

El síndrome de dolor cólico, sangre por el recto, y masa palpable abdominal, es característico.

e.    Hernias Internas

Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior.

Los orificios herniarios internos verdaderos están constituidos, en su mayor parte, como consecuencia de malformaciones congénitas.

Son frecuentes las Hernias Internas a través del Hiato de Winslow, del Orificio Obturador, de las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el Síndrome de Chailaditi, etc.

También como consecuencia de ojales congénitos en el Epiplon Mayor o como consecuencia de una mala técnica de sutura del meso después de una resección intestinal y anastomosis T-T.

f.    Íleo Biliar

Es una variedad grave de obstrucción u oclusión por obturación, provocada por la progresión en la luz intestinal de un cálculo biliar.

Las diferentes estadísticas señalan, en cuanto a su frecuencia, cifras que oscilan entre el 1% y 4% de todas las obstrucciones intestinales.

Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio del sexo femenino, aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre.

Los cálculos pueden parar desde la Vesícula o el Colédoco al Estómago, al Duodeno o al 1/3 derecho del Colon Transverso.

Como consecuencia de una litiasis vesicular o coledociana, se producen procesos inflamatorios de estos segmentos biliares:

-    Colecistitis,
-    Pericolecistitis,
-    Pericoledocitis.

Con adherencia a los órganos vecinos ya mencionados.

Por el mecanismo de las Úlceras de decúbito de Lanne-longue se produce la eliminación de la escara y la instalación de una Fístula Biliodigestiva:

-    Colecisto o Colédoco..........     Gástrica
-    Colecisto o Colédoco..........     Duodenal
-    Colecisto ...........................     Colónica

Y a través de la perforación se vuelca el cálculo en las vías digestivas.

Mucho más raras son las Fístulas Colecistoyeyunales.

Una vez que el cálculo se ha volcado al tubo digestivo la vesícula se retrae y la fístula puede cerrarse espontáneamente, de ahí que sea excepcional poder encontrar el orificio fistuloso en casos de Íleo Biliar, sobre todo en pacientes que han hecho el pasaje calculoso con mucha anterioridad al episodio agudo que los ha llevado a la intervención quirúrgica. Es en estos casos que el cirujano encuentra solamente procesos de perico-lecistitis con adherencias más o menos firmes.

Los cálculos pueden pasar a las Vías Digestivas sin dar sintomatología y ser expulsados con los vómitos o con las deposiciones.

Prueba de ello es que Wakefield, sobre 152 fístulas biliodigestivas, sólo observo un 10% de íleos biliares.

En orden de frecuencia, las fístulas biodigestivas más comunes son:

a)    Colecistoduodenales,
b)    Colecistocolónicas,
c)    Colecistogástricas.

El calculo de acuerdo con su volumen y forma progresa o se detiene, teniendo mucha influencia en la progresión o impactación el Factor Espasmódico Intestinal.

El Íleo Biliar evoluciona por etapas, los episodios obstruc-tivos se repiten y ceden, por la migración del cálculo, hasta que se impacta en forma definitiva generalmente a nivel de la Válvula Ileocecal, dando el Síndrome Obstructivo Agudo.

g.    Bezoares y obstrucción Intestinal por Enterolitos

Es una forma de obstrucción por cuerpo extraño sumamente rara.

Se consideran tres grupos de Enterolitos según su composición:

PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones compuestas fundamentalmente por precipitaciones de fosfatos, de calcio, de magnesio.

La precipitación se efectúa sobre un núcleo de sustancias no digeribles: fibras vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeños cuerpos extraños tragados accidentalmente.

SEGUNDO GRUPO: Está formado por concreciones de minerales insolubles que han sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc.

Son similares al grupo anterior excepto en el origen exógeno de sus sustancias minerales.

TERCER GRUPO: Lo constituyen los Enterolitos propiamente dichos, de bajo peso específico, forma irregular y de apariencia porosa.

Están constituidos principalmente por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar), mezclados con partículas de material calcáreo similares a los que se encuentran en el primer grupo.

Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar.

h.    Parasitarias

De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstrucción intestinal es una de las más frecuentes.

La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez, entre los 2 y 9 años, excepcionalmente en niños mayores de 16 años.

La aglutinación de los vermes puede provocar la obstrucción intestinal. En general se presenta la complicación en niños débiles, desnutridos, anémicos y portadores de otras parasitosis.

El síndrome obstrucción puede producirse por distintos mecanismos: por obturación, por espasmo, por invaginación, por vólvulo, por estrangulación herniaria y excepcionalmente por infarto intestinal.

i.    Estrechez Inflamatoria

TBC INTESTINAL: puede provocar síndrome obstructivo, sobre todo en la región del Ileon terminal.

La predilección de esta afección es por la región Ileocecal y la obstrucción se produce por estenosis cicatrizal, por peritonitis fibrinoplástica o por obstrucción por aumento de la masa tumoral, sobre todo en la forma hipertrófica de la TBC del intestino Delgado, no así en la forma ulcerada.

Una de las características radiológicas de la TBC Ileocecal es la gran irritabilidad del ileocecoascendente que se manifiesta por el llenado rápido de estas regiones con el bario (signo de Stierlin).

ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer):

Se conoce con el nombre de Ileítis Regional o Enteritis Regional a un proceso inespecífico de etiología desconocida que se asienta preferentemente en la porción terminal del Intestino Delgado.

Se presenta generalmente en sujetos jóvenes y sigue su evolución en tres etapas:

Aguda, Subaguda y Crónica.

Etapa Aguda: los signos y síntomas la hacen confundir con diferentes patologías, particularmente la Apendicitis Aguda.

Etapa Subaguda: persiste el dolor abdominal, estado diarreico, anemia hipocrómica, pérdida de peso, generalmente se palpa un tumor, que corresponde a la porción enferma del intestino.

En esta etapa y en un estado más avanzado cursa con sintoma-tología de obstrucción intestinal.

Etapa Crónica: existe tendencia a la formación de trayectos fístulosos visceroviscerales, fístulas externas visceroparietales en pared abdominal anterior, región perineal, lumbar, inguinal, etc. (fase de Fistulización).

j.    Obstrucción Intestinal por Lesiones Tumorales del Intestino Delgado

Tumores Benignos: Los T.B. más frecuentes son:

ADENOMAS: Es el más común de los T.B., pueden ser simples o múltiples; sésiles o pediculados; casi siempre de situación intraluminal. Se incluyen entre ellos a los PÓLIPOS Y PAPILOMAS.

LIPOMAS: Pueden ser subseroso o submucoso. Con superficie lisa o irregular. Muy a menudo lobulado.

LEIOMIOMAS: En general son únicos. Tienen su origen en la muscularis mucosae o en una de las capas del músculo liso. Crecen hacia la luz intestinal o hacia la serosa.

Pueden sufrir transformación fibrosa o necrosis con formación de cavidades, abscesos y calcificaciones.

Pueden alcanzar elementos nerviosos y dar lugar a Neuro-fibromas, Schwanomas, etc. Todos estos tumores neurogénicos pueden ser únicos o múltiples: intraluminales o intramurales.

De todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen crecimiento intraluminal pueden dar origen a Síndrome de Obstrucción Progresiva por el mecanismo de la estenosis intrín-seca.

Los tumores pediculados, polipoides, también ocasionan obstrucciones por el mecanismo de la invaginación.

Los tumores pediculados pueden sufrir torsión con necrosis del pedículo y hemorragias.

k.    Tumores Malignos

Los más frecuentes son:

-    Linfosarcoma
-    Leiomiosarcoma
-    Adenocarcinoma

Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Síndromes obstructivos por el mecanismo de la estenosis anular, la invaginación, la forma infiltrativa y la compresión extrínseca por tumores voluminosos.

3.2.    Causas de Obstrucción del Intestino Grueso

a.    Fecaloma

Se producen como consecuencia de acumulación de materiales fecales, mucus y detritus dentro del intestino grueso produciendo síntomas de obstrucción.

Se localizan más frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo impactarse en la ampolla rectal.

Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de estreñimiento pertinaz, en pacientes ancianos que tienen poca movilidad o enfermedades neurológicas.

b.    Vólvulo Cecal

Representa menos del 1% de todos los casos de obstrucción intestinal. Requiere que el Ciego y el Colon Ascendente dispongan de un mesenterio largo.

Son factores predisponentes o asociados con la presentación de esta patología la distensión intestinal secundaria al íleo o a la obstrucción colónica distal, las adherencias inflamatorias postoperatorias, que sirven como punto de fijación alrededor del cual el Ciego rota, y el embarazo por el desplazamiento del Ciego.

Sin embargo no se conoce si la patología del vólvulo está relacionada en forma exclusiva con factores mecánicos o con anormalidades de la motilidad.

La sintomatología adopta alguno de los tres cuadros clínicos siguientes:

Náuseas y vómitos; tiene una rápida evolución y termina como una verdadera catástrofe abdominal.

La forma Obstructiva Aguda se presenta con todas las características inespecíficas de una obstrucción intestinal aguda sin características especiales.

La forma rara que aparece con síntomas intermitentes y crónicos de dolor y distensión se relaciona con vólvulos cecales de resolución espontánea.

c.    Vólvulo de Sigmoides

Se define como la torsión que se produce en este segmento alrededor del eje longitudinal del mesosigma.

Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon, a lo que se agrega la longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad, asociada a anomalías de rotación.

Se han descrito como factores predisponentes, el peso excesivo del asa como consecuencia de la acumulación de materias fecales sólidas o pastosas, el estreñimiento y los procesos inflamatorios del mesosigma, dando lugar a mesosigmoiditis retráctiles que al acercar la base o pies del asa omega con sus dos componentes intestinales, en forma de U cerrada y acostada, favorecen la torsión.

En nuestro país es muy frecuente en la zona de altura, destacándose por algunos autores la influencia del factor alimentario y la carencia vitamínica, así como la gran ingestión de carbo-hidratos que dejan grandes cantidades de residuo colónico.

CUADRO CLÍNICO

Obstrucción Intestinal                     Alta         Media     Baja

Vómitos ..................................    ++++       +++       +

Distensión ..............................     Precoz                  Tardíos

-              ++         ++++

Vómitos y Distensión .................     -              ++         + ó –

Dolor Abdominal ........................    Todos

Falta de Eliminación
de Flatos y Heces .....................    Todos

4.    FISIOLOGÍA DEL INTESTINO

Después de una operación, en ocasiones el intestino delgado remanente compensa las pérdidas quirúrgicas con una hipertrofia de sus vellosidades, pero ciertas funciones sólo se cumplen dentro de determinados segmentos del intestino delgado y se pierden para siempre si se reseca el intestino.

Por lo tanto, es necesario tener en cuenta las funciones de estos segmentos para que al hacer una resección del intestino delgado el paciente no quede con graves síntomas incapacitantes. Esto fue demostrado por Lillehei y Wangensteen al referirse a la importancia del íleon terminal en las operaciones colónicas, pues comprobaron que es necesario dejar unos 30 a 40 cm de íleon terminal, o sobreviene una diarrea intratable.

Por esta razón, al íleon terminal se lo denominó “el extractor de agua” del intestino.

•    Fisiopatología del Ocluido

Prácticamente es la misma que la del paciente peritoneal, sólo que en éste se agrega el cuadro tumoral, la sintomatología tóxicoinfecciosa por absorción peritoneal.

La acumulación de líquidos y gases en su lumen crea lesiones vasculares determinadas por éxtasis sanguínea, causada a su vez por falta de peristaltismo (por fatiga de la musculatura lisa) que normalmente exprime los vasos.

La hipersecreción que determina la congestión intestinal estimula los vómitos, si en este momento se remueve el obstáculo y se hidrata al paciente se soluciona el problema.

Si prosigue la oclusión se producen lesiones microscópicas por falta de irrigación llamadas brechas por donde son absorbidas sustancias tóxicas como histamina, proteasas, pancreatasas (al formarse las brechas destruyen las Zónula de Ocludens, que es el cemento intracelular y el espacio subepitelial de Gruenhagen.

Los vómitos llevan a la deshidratación e hipocloremia, otro factor de gran toxicidad. Las lesiones vasculares paralizan el intestino con los siguientes síntomas:

Estasis Sanguínea
Hemoconcentración

En el paciente obstruido se produce detención del tránsito intestinal, que se expresa clínicamente por una Distensión Abdominal.

La causa de la obstrucción (Obstáculo) y el colapso Distal del intestino son la causa de la falta de eliminación de flatos y materias fecales por el recto.

En el intestino obstruido se produce gran acumulación de líquidos y gases.

Con respecto a los LÍQUIDOS:

El líquido acumulado proviene parcialmente de lo ingerido pero principalmente de las secreciones de las Glándulas Digestivas:

a)    SALIVA 500 - 600 cc/24hr
b)    JUGO GÁSTRICO 1200 - 1500 cc/24hr
c)    JUGO PANCREÁTICO 1200 - 1500 cc/24hr
d)    BILIS 800 - 1200 cc/24hr
e)    INTESTINO DELGADO 2000 - 3000 cc/24hr

El total acumulado en 24 horas es de 5700 cc; que puede aumentar hasta 10 000 cc.

El líquido de las secreciones digestivas proviene del plasma, una vez ejercida su acción digestiva, se reabsorbe y vuelve al plasma, esto es lo que se conoce con el nombre de Ciclo Enteroplasmático.

En la obstrucción intestinal este ciclo se perturba, hay mayor secreción y menor resorción, lo cual ocasiona estancamiento de líquido en el intestino.

Uno de los acontecimientos más importantes durante la Obstruc-ción Intestinal es la gran pérdida de Agua y Electrolitos del cuerpo, causados principalmente por la distensión intestinal.

En primer lugar puede ocurrir el Vómito Reflejo como consecuencia de la distensión abdominal.

Además este vómito reflejo se perpetúa, puesto que a mayor distensión aumenta la secreción intestinal.

Los resultados metabólicos de las pérdidas de líquidos y electrolitos dependerán del sitio y duración de la obstrucción intestinal.

En el caso de obstrucción proximal, es decir, por encima del ángulo de Treitz, se produce gran pérdida de agua , Na+, Cl- y K+; lo que causa deshidratación con hipocloremia, hipopo-tasemia, lo que se traduce por una Alcalosis Metabólica.

En el caso de obstrucción distal existen grandes pérdidas de líquidos hacia el intestino, sin embargo las anomalías de las cifras de electrolitos séricos pueden ser menos espectaculares, quizas porque las pérdidas de ácido clorhídrico son casi nulas.

Se produce gran pérdida de Na+ hacia la luz intestinal, que se traduce clínicamente como una Acidosis Metabólica.

Las pérdidas de líquidos y electrolitos dependen del:

-    Grado de congestión venosa de la pared intestinal.
-    Edema de la pared intestinal.
-    Trasudación peritoneal.
-    Tiempo que ha durado la obstrucción.
-    Cantidad de vómito y succión nasogástrica.

Todo esto se traduce en:

-    Hemoconcentración: Ht. Aumentado.
-    Hipovolemia: PVC disminuida.
-    Insuficiencia Renal: Oliguria.
-    Shock.
-    Muerte.

Durante la Obstrucción intestinal ocurre una gran proliferación bacteriana.

Normalmente el Intestino Delgado está casi estéril, o puede contener pequeñas cantidades de bacterias. Esto se explica debido a la peristalsis normal del intestino.

Pero durante la estasis del intestino delgado las bacterias proliferan con suma rapidez, su multiplicación se produce en forma geométrica.

El contenido del intestino, por lo tanto, se hará “Fecaloideo” durante la obstruccción, a causa de las bacterias.

El contenido del intestino es tóxico y es necesaria la presencia de bacterias para la producción de estas toxinas.

Estas toxinas no pasan por la mucosa normal. En el caso del obstruido toma mayor importancia la absorción que su producción. El daño producido en la pared intestinal sobre todo en su vascularización por la distensión abdominal va a favorecer la absorción de las toxinas.

Los síntomas se pueden correlacionar con la formación de estas toxinas en el intestino.

La distensión intestinal actúa directamente sobre la pared intestinal:

Sobre las terminaciones nerviosas de Meissner y Auerbach, que se traducen clínicamente con aumento del peristaltismo y que se expresa clínicamente con dolor abdominal que se presenta en ondas con periodos de calma, pero esto tiene un límite hasta que se presenta un periodo de calma total que se traduce como Íleo Paralítico Secundario.

Sobre el sistema circulatorio: primeramente sobre las vénulas produciendo retardo en la circulación, lo que trae como consecuencia congestión, edema.

Si la distensión continúa, se afectan las arteriolas, lo que trae como consecuencia isquemia, gangrena, perforación, peritonitis, shock, muerte.

Pero en el caso de la Obstrucción Intestinal también existe compromiso de los órganos torácicos por la elevación del diafragma.

A nivel del pulmón pueden existir espasmos reflejos que pueden producir Atelectasia. A nivel del corazón, retardo en la circulación de retorno que trae como consecuencia Arritmias.

A nivel de los miembros inferiores, estasis venosos que pueden producir Trombosis venosas.

5.    ETIOPATOGENIA

En el ocluido se produce detención del tránsito intestinal. Hay gases y líquidos acumulados por encima del obstáculo, lo que condiciona dilatación proximal del intestino, que se expresa clínicamente por la distensión abdominal. Más allá del obstáculo existe colapso distal. Obstáculo y colapso son la causa de la falta de eliminación de materia fecal y gases por el ano.

El Líquido: La acumulación del líquido por encima del obstáculo proviene en parte de lo ingerido, pero principalmente de las secreciones de las glándulas digestivas, cuya cantidad en el ocluido sobrepasa los ocho litros diarios.

Los Gases: Provienen 2/3 de aerofagia y 1/3 de formación local en el intestino (de esta formación intestinal 2/3 sobrepasan por difusión sanguínea y 1/3 por putrefacción y fermentación).

El vómito: Para expulsar el exceso de líquido acumulado por encima del obstáculo.

Cólico Intestinal: El aumento de la distensión abdominal excita la contracción del intestino, esta contracción producida en forma violenta y desordenada da origen al cólico.

En un estadio más avanzado, las proteasas y pancreatasas absorbidas producen desintegración de los tejidos, liberando cuerpos nitrogenados que no atraviesan el filtro renal, elevando las tasas de úrea y creatinina en la sangre (Lámina 5:1). Al mismo tiempo aumenta el bicarbonato en el plasma con la pérdida de cloro, lo que produce alcalosis, con alteraciones del centro respiratorio, así llegamos a estadios más avanzados, en los que encontramos:

-    Un síndrome general asociado a Síndrome Humoral.
-    Toxemia.
-    Desequilibrio Hidroelectrolítico.

En este estadio el paciente tiene una fisonomía especial:

-    Fascies Desencajada,
-    Mirada Inexpresiva,
-    Ojos Hundidos.
-    Gran deshidratación (signo del Pliegue Positivo).
-    Adelgazamiento marcado.
-    Lengua seca.
-    Hipotermia.
-    Respiración superficial y acelerada.
-    Extremidades frías.
-    Piel seca.
-    Oliguria.
-    Meteorismo en aumento.
-    Colapso Periférico y el síndrome confusional en intoxi-cados, que termina con la vida del
paciente.

•    Semiología

Inspección de abdomen meteorizado, ondas peristálticas visibles.

Palpación: Chapoteo cuando el ciego está distendido (oclusión del intestino grueso), en las oclusiones del delgado pueden haber puntos dolorosos.

Percusión y Auscultación: Se descubre falsa ascitis, ruidos hidroaéreos o latidos cardiacos (Signos de Bayley). La auscultación con la percusión es el signo de Kiwull.

Tacto rectal, para investigar la presencia de tumores o fecalomas.

•    Exámenes Auxiliares

Toman en el caso de Obstrucción Intestinal una gran importancia, debida a que los mismos nos van a confirmar nuestro diagnóstico.

Es de vital importancia:

a)    Grupo Sanguíneo-Rh.
b)    Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda.
c)    Hematocrito elevado.
d)    Examen  de   Orina  completo:  densidad aumentada,  oliguria,  cilindros   granulosos y
hialinos.
e)    Úrea y Creatinina aumentados.
f)    Pero dentro de los exámenes auxiliares toman especial importancia la radiografía simple
de abdomen en las posiciones de pie y de decúbito.

El líquido y el aire son dos elementos que interpretados radio-lógicamente nos darán las imágenes de niveles hidroaéreos.

De acuerdo al tiempo de obstrucción existirá edema de pared intestinal.

Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosario.

Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues de Kerkring) que corresponden a la forma y disposición que imprimen a la mucosa intestinal las válvulas conniventes, dando imágenes que se han comparado con “pilas de moneda”-“resorte”.

En el Íleo Adinámico o Paralítico secundario a peritonitis o Íleo Paralítico con ascitis las asas aparecen redondeadas con sus contornos engrosados por el exudado interpuesto entre ellas.

6.    TRATAMIENTO

Quirúrgico: Laparotomía para remover el obstáculo previa compensación de la deshidratación, del trastorno hidrolectrolítico y antibióticos para impedir la proliferación bacteriana en la región de la oclusión.

Técnica de resección

Una vez determinada la extensión de la resección, se procede de la siguiente manera:
Para evitar el derrame de contenido enteral en el campo operatorio, ordénese con suavidad el intestino delgado desde el área de la resección y colóquense sin fuerza clamps no aplastantes proximal y distal en el intestino.

Luego cúbrase la herida con compresas limpias y húmedas. Es importante no manipular el intestino con ningún instrumento aplastante, como pinzas.

Ábrase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual. Es importante evitar las tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedículos isquémicos son buenos medios de cultivo y conducen a la formación de adherencias.

Límpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal más o menos hasta un centímetro de la línea de resección, de modo que cada sutura de la anastomosis esté bien ubicada en la capa apropiada de pared intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa.

El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de Kocher o de Ochsner), con cierta angulación en dirección contraria al segmento patológico. Esta angulación aumenta la circunferencia de la luz.

Anastomosis

En 1887 Halsted publicó un artículo sobre sus experiencias en anastomosis del intestino delgado. Hágase una anastomosis terminoterminal del intestino.

Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir la submucosa, pero sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular, es decir, la que sólo toma el peritoneo y los estratos musculares de la pared intestinal, en realidad produce una anastomosis carente de fuerza tensional.

Inviértase la mucosa para reducir la filtración anastomótica y la formación de fístulas. Antes de emprender la anastomosis, hágase una minuciosa hemostasia de los extremos seccionados.

El grado de éxito depende de la medida en que el cirujano cumpla los principios del manejo atraumático de los tejidos, asepsia, colocación correcta de cada sutura y mantenimiento de una irrigación sanguínea adecuada y de una luz satisfactoria.

6.1.    Obstrucción del Intestino delgado

La obstrucción adhesiva del intestino delgado se ha convertido en una de las muchas enfermedades de la sociedad indus-trializada del siglo XX. En el mundo en general, la hernia es la causa más común de obstrucción intestinal, seguida por el cáncer.

Diagnóstico

Se presenta dolor abdominal, estreñimiento y distensión.

Muchas veces el comienzo de la obstrucción es acompañado de vómitos y tienen un olor fecaloide cuanto más tarde aparecen los vómitos. En la obstrucción colónica, después de la emesis refleja, los vómitos pueden faltar por completo. Los pacientes con obstrucciones parciales también pueden tener una diarrea que desorienta al clínico, durante los episodios obstructivos la función de absorción normal del intestino se invierte y se produce una secreción neta. Muchas veces el dolor que acompaña a la obstrucción mecánica es de tipo cólico, a diferencia del dolor constante del íleo por pielonefritis o enfermedad inflamatoria de la pelvis.

Al examinar al paciente puede observarse distensión (meteo-rismo). Al auscultar el abdomen pueden detectarse borborigmos peristálticos y ruidos intestinales agudos cuando la obstrucción es inicial o parcial. En el íleo y en la obstrucción intestinal tardía, el abdomen es silencioso.

Una parte importante del examen abdominal es la detección de un bulto o de sensibilidad a la palpación. Con el examen del tórax se puede descartar una neumonía, que acompaña a menudo al íleo reflejo.

La evaluación de laboratorio debe comprender un análisis de orina y un recuento hematológico completo para estimar el estado de hidratación. La anemia y la leucocitosis también son datos importantes. El recuento plaquetario, estudios de la coagulación, de importancia obvia en todo candidato para una operación mayor, además medir los niveles de electrolitos y de los gases en la sangre arterial. Son necesarias las radiografías del abdomen para diferenciar entre el íleo, en el que aparecen asas en C en la exposición con el paciente erguido, y una obstrucción mecánica, en la cual son características las asas en J invertida.

Tratamiento no operatorio

Requieren reanimación, no importa que se les opere o no, y la reposición de todas las pérdidas de líquidos y electrolitos anteriores y si la reanimación es correcta es necesario medir la emisión urinaria y la densidad de la orina. La aspiración nasogástrica alivia el apremio de vomitar y evitar la distensión gaseosa adicional del abdomen.

Los antibióticos no hallan cabida en la reanimación inicial del paciente, pero una vez que se decide operar y si se sospechan complicaciones sépticas, es importante hacer antibioticoterapia en el preoperatorio.

Es primordial determinar a qué pacientes se les puede mantener en observación sin peligro y a cuáles hay que reanimar y explorar sin pérdida de tiempo. Stewardson y col. siguieron los criterios clínicos y sugieren que en pacientes en los cuales el recuento hematológico, la temperatura y la frecuencia cardíaca se mantienen normales y no tienen sensibilidad a la palpación del abdomen, se puede adoptar una actitud expectante mientras continúe la mejoría, en los pacientes en los cuales dos o más de estos criterios son anormales, tienen una gran probabilidad de infarto isquémico y requieren una exploración inmediata.

Se idearon varias sondas intestinales largas para hacer el tratamiento preoperatorio o no quirúrgico, estas sondas deberían pasar desde la nariz a través del estómago y descender por el intestino delgado hasta el sitio obstruido, donde proveerían descomprensión, pero Wangenseen demostró que la distensión gaseosa suele deberse al aire deglutido. La eliminación del aire deglutido es la función primaria de la sonda nasogástrica.

El empleo de sondas intestinales largas en el preoperatorio entraña sus peligros. Otras complicaciones comprenden intususcepción del intestino delgado al retirar la sonda, obstrucción intraluminal del intestino por globos.

Tratamiento quirúrgico

Los principios del tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal son:

1)    aliviar la obstrucción,
2)    descomprimir el intestino dilatado, y
3)    prevenir la obstruccón recurrente, si es posible.

Otros Tratamientos

1)    Médico:

a)    Hidratación
b)    Sonda Nasogástrica

La más utilizada es la SNG de Levine, ésta es flexible, tiene una longitud de 1,25 mt., su extremo es romo y cerrado. Presenta 4 orificios alternos en los últimos 8 cm. La primera marca se encuentra a los 45 cm. De su extremo romo, luego siguen tres marcas más a los 55, 65, y 75 cm. Entre los 45 y 65 cm. estamos en plena cavidad gástrica.

c)    Sonda Vesical.
d)    Sonda Rectal, sólo en los casos de OI Baja.
e)    Antibioticoterapia.

2)    Quirúrgico

El tratamiento definitivo de la OI es quirúrgico y va dirigido a eliminar la causa que originó el trastorno para restablecer el Tránsito Intestinal normal.

En el caso de las Hernias incarceladas o Estranguladas se debe realizar una Hernioplastía con resección del órgano comprometido después de realizar maniobras de resucitación si se trata de asa intestinal, resección y anastomosis T-T en uno o dos planos según criterio del cirujano.

En el caso de Bridas y Adherencias la intervención quirúrgica va dirigida a la liberación total de las mismas mediante disección roma y cortante, tratando en lo posible de no lesionar la serosa intestinal.

Es importante recordar que existen casos en los cuales los procesos oclusivos por bridas y adherencias se producen en forma iterativa, en estos casos se puede realizar la Técnica de Noble que consiste en la plicatura de asas intestinales en sectores de 15 a 25 cm de longitud y la acomodación transversalmente en la parte superior del yeyuno y verticalmente en las asas ileales.

Las Enterostomías son las operaciones destinadas a derivar el contenido entérico hacia el exterior. Cuando la fístula se crea sobre el Yeyuno ó Ileon reciben el nombre de Yeyunostomía o Ileostomía.

La técnica de Witzel es la que ha tomado mayor divulgación.

Mediante la técnica de la Enterostomía se brinda la posibilidad de efectuar un acto operatorio adecuado por la mayor visibilidad y accesibilidad, el cierre de la laparotomía se facilita extraordinariamente. Hay eliminación de gas intestinal y el contenido tóxico, facilitándose las suturas intestinales que se hubieran realizado.

Las Colostomías son intervenciones que ponen en comunicación el Colon con el exterior y tienen por finalidad la derivación de las materias fecales a través de un orificio creado artificialmente.

La abertura puede practicarse de inmediato o postergarse (abertura diferida). Son también llamados anos contranatura o fístula, colónicas.

La Fístula Estercorácea es la comunicación del colon con el exterior, producida espontánea o accidentalmente como consecuencia de procesos imflamatorios o tumores complicados, o por fallas técnicas.

Las colostomías pueden establecerse con carácter definitivo o temporario cuando se piensa en la posibilidad de restablecer el tránsito normal intestinal.

Hay tres tipos anatómicos de Colostomías:

Colonostomía terminal o colonostomía tubular simple o circunferencial.
En general se trata de colonostomías definitivas.
Este procedimiento se utiliza en la operación de Miles (Resección Abdominoperineal) y en la Operación de Hartmann (Cierre del segmento Distal rectal).

Colonostomía bitubular: en escopeta de dos caños o con extremos separados o divorciados o mantenidos con puente seromusculomucoso.
Es la operación de Paul-Bloch-Mikulicz.

Colonostomía sobre un bucle intestinal. Tiene su principal indicación en los casos de obstrucción intestinal del Colon descendente, sigmodeo o recto.
La Transversostomía de Wangensteen es la técnica que cuenta con mayor número de adepto.

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