Cirugía General

Ano y Recto

17.1. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL RECTO Y ANO

Dr. Victor Macedo Peña

La Proctología estudia y trata la patología médica y quirúrgica del colon, recto y ano; la parte correspondiente a la cirugía de recto y ano de etiología benigna y que corresponde a tratamiento médico quirúrgico es la que revisaremos en este caso.

1.    ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y SEMIOLOGÍA DEL RECTO Y ANO

Recto: parte final del tubo digestivo, mide aproximadamente 15 cm, se inicia en la unión rectosigmoidea, no tiene separación anatómica, el recto se dirige hacia abajo ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra, a la altura del coxis el recto se flexiona hacia abajo y atrás para atravesar el elevador del ano y convertirse en el canal anal. El límite entre recto y ano está dado por la linea pectínea hacia arriba recubierta por epitelio cilíndrico y el canal anal por epitelio estratificado plano; tiene cuatro capas, mucosa, submucosa, muscular y serosa; la muscular compuesta por dos tipos de fibras musculares lisas, una circular interna y longitudinal externa; al final forman un engrosamiento muscular dando lugar al esfínter interno. El esfínter externo está formado por tres haces musculares estriados; el subcutáneo, el superficial y el profundo, entre ambos esfínteres está el espacio interesfin-térico y hacia arriba los músculos elevadores del ano del cual el puborectalis se dice que da la verdadera continencia esfinteriana. El recto no tiene tenias como el colon, está rodeado por la serosa peritoneal que lo cubre parcialmente más en su cara anterior para luego reflejarse y formar el fondo de saco de Douglas, la parte posterior del recto es retroperitoneal, adosada a la curvatura del sacro.
En su parte interna presenta unos repliegues de mucosa conocidas como las válvulas de Houston y abajo una dilatación, la ampolla rectal y a nivel de la linea pectínea unos repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las criptas anales donde existe una glándula vestigial.

Su irrigación arterial está compuesta por tres arterias:

La hemorroidal superior; rama de la mesentérica inferior y da tres ramas que rodea, al recto, dos derechas y una izquierda.
La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica.
La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda.

El sistema venoso acompaña a las arterias respectivas, se origina de un plexo venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego sigue a las respectivas arterias, la superior va a drenar al sistema porta por la vena mesentérica inferior, la media e inferior a la vena hipogástrica y luego al sistema de la cava.

Sistema linfático, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentérica inferior y los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por eso las lesiones anales se manifiestan con adenopatía inguinal (Lámina 13:1).

2.    SEMIOLOGÍA PROCTOLÓGICA

Una anamnesis minuciosa es muy importante, síntomas y antigüedad de los mismos, intervalos asintomáticos, descripción detallada de los síntomas, tenesmo, prurito, escozor, dolor, expulsión de secreciones, sangre, mucosidad o pus, transtornos de la evacuación fecal.

Tipificar el dolor, si es intenso, punzante, inter-mitente, sordo, si está unido o no a la defecación. Sangrado; si es a goteo o en chorro o mezclado con las heces.

Todos estos síntomas y signos indican un examen completo de la región anal, inspección, palpación, tacto rectal, luego anoscopía o proctosigmoidoscopía en posición genupectoral o decúbito lateral con las piernas flexionadas. En los últimos años con la presencia del virus de inmunodeficiencia humana se ha encontrado una alta relación entre estos pacientes con la patología anorrectal.

3.    HEMORROIDES: Clínica, diagnóstico, tratamiento

Enfermedad muy frecuente poco difundida, ocultada por los pacientes.

Son dilataciones venosas o várices de los plexos hemorroi-dales del canal anorrectal, las hemorroides internas están cubiertas de mucosa y los externos de piel o pecten.

Se presentan tres posiciones anatómicas de las hemorroides o paquetes hemorroidales, según el horario del reloj a las 3-7-11 a consecuencia de la disposición anatómica de los vasos hemo-rroidales superiores, dos derechos y uno izquierdo.

Etiología: No hay factor único causante, es la conjunción de factores varios.
Factor hereditario, se observa este padecimiento en personas jóvenes que tienen fondo familiar de esta enfermedad.

Factor anatómico: drenaje al sistema porta de la hemorroidal superior, esta vena carece de válvulas, la posición erecta ocasiona aumento de la presión venosa, presencia de mayor número de fístulas arteriovenosas en los plexos hemorroidales.

Aumento de la presión intraabdominal; en embarazos, compresión del sistema venoso pélvico, tumores pélvicos, problemas prostáticos, hipertensión portal, estreñimiento crónico.
Problemas personales y ocupacionales, vida sedentaria , malos hábitos defecatorios, ocupacionales, alimentos con bajo contenido de fibras, causante del estreñimiento crónico este factor es considerado como uno de los principales.

•    Sintomatología

Los pacientes pueden referir que padecen de hemorroides pero no precisan sus síntomas, el sangrado es uno de los primeros síntomas, pueden ser unas simples manchas sobre el papel higiénico después de defecar o pérdida de sangre regular a abundante, el sangrado frecuente determina una anemia crónica secundaria.

Sensación de bulto o defecación incompleta, prurito, humedad anal, prolapso de las hemorroides. Normalmente no hay dolor, éste se presenta cuando hay infección o trombosis.

Grados de Hemorroides:

Grado I, localizadas dentro de la ampolla rectal o sangran al defecar;
Grado II, al pujar aparecen por el orificio anal desaparecen al dejar de pujar;
Grado III, aparecen al pujar, no se reducen, reducción manual;
Grado IV, permanecen fuera, no se pueden reducir.

•    Diagnóstico

Por el cuadro clínico, sangrado rectal, molestias anales postdefecatorias. Examen: Tacto rectal, no se palpan las hemorrides. Hacer pujar al paciente puede prolapsar las hemorroides grado II-III.

Proctoscopía bien realizada.

•    Diagnostico Diferencial

Con Cáncer de ano o recto, proctitis, fisura anal, absceso o fístula anorrectal, prolapso rectal, linfogranuloma venéreo.

•    Trombosis hemorroidaria aguda o Hematoma anal

Es la ruptura de las venas hemorroidarias externas, debido a un esfuerzo brusco al defecar, levantar objetos muy pesados, diarreas. Se rompe la pared venosa y se forma un coágulo debajo de la piel, bien localizado, hay dolor persistente, sensación de presión, y formación de un nódulo muy doloroso en el orificio anal, al examen se aprecia un nódulo azulado violáceo 0,5 a 2,0 cm en el borde del ano doloroso a la palpación, tratamiento tópico, en otros casos quirúrgico, anestesia local con xilocaína con aguja fina, incisión y extracción del coágulo (Lámina 13:2)

•    Tratamiento de las Hemorroides

No quirúrgico: especialmente para los grados I y II.

Dieta: alimentos ricos en celulosa formadores de bolo fecal que corrijan el estreñimiento, quitar condimentos, ají, alcohol.

Uso tópico de pomadas a base de corticoides, supositorios o cremas. Sheriporte, Proctoglivenol, Hemorrodil.

Esclerosis: Esclerosis de los paquetes hemorroidales internos, con un anoscopio se localizan y se aplican inyección de éstos con fenol al 5% en aceite de almendras, es necesario tener experiencia: mal aplicado produce necrosis y abscesos rectales.

Criocirugía, destruye la hemorroide a bajas tempera-turas.

Ligadura interna de la hemorroide, mediante el uso de la pistola de Barron en los grados I y II, se tracciona la hemorroide y se liga en su base con un anillo de jebe ocasionando la trombosis y necrosis de la hemorroide, ligadura de hemorroides internas, las externas producen dolor, no se deben ligar.

•    Tratamiento Quirúrgico

Hemorroidectomía es para los grados III y IV ocasionalmente para el grado II, hay gran variedad de técnicas: Milligan y Morgan (Lámina 14) o técnica abierta, se dejan los lechos abiertos, técnica cerrada o de Park que es parcialmente cerrada, se seccionan los paquetes principales a las 3, 7 y 11, dejar puentes mucosos entre cada extirpación del paquete hemorroidal para evitar estenosis postquirúrgica.

Control postoperatorio, líquidos limitados, dieta blanda, análgesicos, baños de asiento y laxantes, deposiciones, lo más precoz es mejor.

Complicaciones: sangrado postoperatorio, absceso, ano húmedo, fisura, estenosis anal.

4.    FISURA ANAL

Es la ulceración o solución de continuidad del canal anal y un espasmo permanente del esfínter interno del ano. La fisura anal está siempre por debajo de la línea pectínea y comprende al pecten.

Etiología: asociada al estreñimiento y heces duras, que ocasionan la ruptura de la piel, también asociada a hemorroides, papilitis, traumatismos, secuelas de hemorroidectomía, la fisura causa dolor al defecar, el dolor produce espasmo del esfínter, estreñimiento, más dolor, ocasionando un círculo vicioso.

Sintomatología: El síntoma principal es el dolor que se hace presente al defecar el paciente, puede ser cada vez más intenso, causa aprensión al paciente, el dolor dura horas, también sangrado escaso, secreción y prurito anal.

Examen: Al examen se aprecia en el canal anal una lesión ulcerosa longitudinal y superficial donde se observan las fibras del esfínter interno, tiene dos acompañantes: el Tag cutáneo, plicoma o hemorroide centinela y la papila hipertrófica en la parte interna. El examen clínico con mucho cuidado es muy doloroso, cuando se sospecha, no hacer el tacto rectal, uso de anestésicos locales.

Tratamiento Médico: Fracasa en muchas ocasiones (laxantes, pomadas, analgésicos). Actualmente se propone utilizar un tratamiento consistente en la inyección local de toxina botulínica y aplicación local de nitratos, reportando buenos resultados.

Tratamiento quirúrgico con anestesia peridural, dilatación anal progresiva, extirpación local de la fisura, fisurectomía con hemorroide centinela y papila hipertrófica, luego esfinterotomía; seccionar las fibras del esfínter interno, hasta llegar a la línea pectínea, 95% de éxito, otra técnica es la esfinterotomía lateral dejando in situ la fisura. Otro procedimiento es sólo la dilatación anal.

5.    ABSCESO Y FÍSTULA ANORRECTAL

Es una sola enfermedad, el absceso, que es el proceso agudo y la fístula que es la secuela crónica.

El absceso es una supuración aguda cuyo origen son las glándulas anales (glándulas vestigiales), están sobre las criptas, atraviesan el esfínter interno y se encuentran en el espacio interesfin-térico, estas glándulas se infectan y ocasionan pequeños abscesos, que crecen en el espacio enteresfintérico hacia arriba o hacia abajo formando el tipo I de abscesos interesfintéricos, son los más frecuentes. El tipo o Grupo II, abscesos transesfinterianos. El grupo III es el supraesfinteriano, es el más raro y difícil de tratar, pasa el absceso por la parte alta del esfínter externo.

El Grupo IV son las extraesfinterianas, son de tipo granu-lomatoso.

Tuberculosis, Enfermedad de Crohn, en los países anglo-sajones se reporta una alta relación de esta patología con abscesos y fístulas, diverticulitis, venéreas, linfogranuloma venéreo, lues. En los grupos I a III si el tratamiento quirúrgico se retrasa el absceso se propaga a la fosa isquiorrectal formando el absceso isquiorrectal, cuando es posterior y se propaga a ambos lados del recto, forma los abscesos en herradura.

Síntomas: al comienzo dolor sordo y molestias en el recto que aumentan de intensidad en forma rápida, con síntomas generales, malestar, fiebre, dolor que impide sentarse o deambular.
Al examen en la zona perianal se detecta una tumefacción dolorosa, el tacto rectal permite localizar el absceso por el tumor, calor y dolor al tacto, con una buena localización nos permite un buen drenaje.

Tratamiento: Es esencialmente quirúrgico, no tienen objeto aplicar pomadas o dar antibióticos, una vez diagnosticado debe de ser operado. Se hace una disección amplia del techo del absceso en forma de una raqueta con el mango dirigido y que incluye la glándula de origen. Los abscesos pueden estar altos, disección roma hasta drenarlos.

Si la cavidad es amplia desbridar y colocar drenes o gasa yodoformada, postoperatorio igual que la hemorroidectomía, usar antibióticos. En un buen porcentaje los abscesos terminan en fístulas anorrectales.

•    Fístulas anorrectales

Es la consecuencia de un absceso anorrectal drenado espontáneamente o mal drenado, por lo tanto tiene un orificio interno originado en las criptas anales y otro externo por donde ha drenado el absceso, hay que descartar fístulas granulomatosas, TBC, Crohn, Linfogranuloma venérea, sífilis, etc.

Existen 4 tipos de fístulas I-II-III-IV (Lámina 15:1).

Síntomas: Escurrimiento constante de pus o líquidos serohe-máticos fecaloideos por el orificio externo perianal de la fístula que manchan la ropa interior, generalmente a periodos recurrentes.

Al examen un orificio perianal inflamado y con secreción. Regla de Salmon Goodsall, dice que las fístulas anteriores son rectas y las fístulas posteriores son curvas y de doble orificio.

Tratamiento: Es la fistulectomía, extirpación en bloque de la fístula con cierre diferido (Lámina 15:2).

Postoperatorio igual que en la hemorroidectomía. En las fístulas complejas III con compromiso del esfínter externo se usa método mixto, extirpación parcial y colocación de una banda de jebe en el resto de la fístula interna.

6.    PROLAPSO RECTAL

Es la protusión por el ano del recto, de una de sus capas o todas, puede ser parcial sólo mucosa. Procedencia es la salida completa del recto por el ano (Lámina 16:1).
Etiología: No se conocen específicamente, es la presencia de un defecto en una o más de las estructuras que fijan el recto, ocurre con más frecuencia en niños y en ancianos.
Son defectos del músculo pélvico congénitos o adquiridas. Fondo de saco peritoneo pélvico anormalmente bajo. Pobre fijación del recto a la pelvis. Hipotonia del suelo pélvico, falla del elevador del ano o puborectalis. Curso sinuoso del recto alterado.
Lactantes y niños con diarreas, desnutrición y malos hábitos defecatorios.

Síntomas: Es la protrusión del recto por el ano al defecar el paciente, pequeño en el inicio y que se reduce espontáneamente, posteriormente la víscera aparece al menor esfuerzo y se tiene que reducir con la mano, hay secreción mucosa, sangrado, lesiones de la mucosa, incontinencia. Esta situación mortifica al paciente e impide su actividad normal.
Hay que diferenciar de hemorroide prolapsada; en el prolapso, aparecen anillos concéntricos de la mucosa rectal y no tiene lobulaciones o segmentos, como ocurre en las hemorroides prolapsadas.

Tratamiento:

En los niños cuando es inicial; tratamiento higiénico dietético, si persiste se hace la cauterización lineal de la mucosa rectal; en otros casos la técnica del Cerclaje o Técnica de Thierseh, con dos pequeñas incisiones, una anterior y otra posterior. Se pasa con una aguja por el celular subcutáneo alrededor del ano con hilo de sutura (dexon “O”) y se ajusta anudándola mientras el ayudante mantiene el dedo índice en el canal anal a manera de tutor.

7.    ESTENOSIS ANAL

Estrechamiento anormal del conducto anal, puede ser mínimo, moderado o severa, diferenciar entre espasmo y estenosis.

Clasificación:

Congénitas: Ano imperforado, Enfermedad de Hirschprung.

Adquiridas: Traumáticas, desgarros, lesión por calor, radiación, iatrogénicas, postquirúrgicas.

Neoplásicas: lesiones benignas y malignas.

Inflamatorias: Colitis, Crohn, TBC, venéreas

Diagnóstico: Referencia del paciente de heces en forma acintada con dolor o sin él, antecedente de cirugía anorrectal, el tacto rectal determina el grado de estenosis.

Tratamiento: El mejor tratamiento es la prevención, no indicar laxantes, cuando es mínima, dilataciones manuales y dieta con celulosa, en cirugía se usa la esfinterotomía y anoplastía, alto índice de fracasos.

8.    ENFERMEDAD PILONIDAL

Fístula localizada en la región sacra o interglútea de profundidad variable recubierta por epitelio, que conduce a una cavidad que contiene pelos en la cual se puede formar un absceso.

Se forma por el trauma y penetración del pelo en el subcutáneo, más frecuente en el hombre de raza blanca hirsuto y de complexión atlética, es rara en negros y deconocida en chinos e indios. La enfermedad es asintomática, hasta que se infecta y semeja una supuración aguda, puede desaparecer y quedar en trayecto fistuloso, otras veces se presenta como una fístula.

Tratamiento: Cirugía del absceso con drenaje y desbri-dación. Cirugía cerrada para los casos de fístulas con técnicas variadas. Extirpar todo el trayecto de la fístula, hasta la facie presacra, luego cerrar en dos planos para evitar la tensión de la sutura, colocar elementos de protección (jebes, botones etc.) (Lámina 16:2).

Técnica abierta, zetoplastía, recidiva del 10%, tratar también la hipertricosis con depilación de la zona.

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