La profesión médica ha adoptado, en cada época histórica determinada, rasgos que han expresado, a fin de cuentas, la actitud que ha asumido la sociedad hacia el hombre y su cuerpo y la valoración que ha hecho de su salud y de la enfermedad.
Desde la más remota antigüedad, el propósito de la medicina ha sido siempre el curar las enfermedades y, en ciertos casos eventuales, el prevenirla. De manera que el ejercicio de la profesión médica ha entrañado siempre una vocación de servicio y, por lo tanto, ha demandado del médico la necesidad de cultivar determinadas cualidades estrechamente relacionadas con esta vocación:
No obstante lo anterior, común a lo largo de la historia, el modelo
ideal del médico ha variado considerablemente de un período a
otro, en dependencia de cómo la sociedad se ha estructurado en cada época
histórica y, muy especialmente, de cómo la sociedad ha manifestado
su concepción general del mundo.
De ahí que la medicina primitiva, al tratar de explicar las enfermedades
adoptara una explicación mítico-mágica, y recurriera a
las malas intenciones de alguien que quería hacerle mal al paciente,
o aceptara que la enfermedad era un castigo al paciente pecador. De manera que
la solución era una terapia mágica o religiosa, para eliminar
el mal, aplacar a la deidad ofendida o expulsar al demonio. Por tal razón,
el médico de la sociedad primitiva tenía que ser médico,
sacerdote y brujo.
En esos tiempos remotos de la humanidad, el médico-sacerdote-brujo trataba
al hombre enfermo como un todo, atendía al cuerpo y al alma. En la mayoría
de las ocasiones no podía discernir dónde terminaba el mal de
uno y comenzaba el de la otra. La materia y el espíritu del hombre formaban
una sola unidad y, en esa totalidad debía ser tratado.
La medicina en el mundo antiguo
En las antiguas civilizaciones mesopotámicas,1 el pueblo vivía
en un mundo en el que lo sobrenatural era omnipresente y todopoderoso, y cada
acontecimiento alarmante en el campo de la naturaleza representaba un presagio
especial enviado para servir de advertencia o de estímulo. Como se trataba
de una civilización de carácter enteramente religioso, las prácticas
curativas tenían también ese carácter.
En Mesopotamia, se sucedieron 3 grandes civilizaciones: Sumer, Babilonia y Asiria.
Cada una de ellas alcanzó determinado grado de desarrollo en el campo
de las artes curativas.
Sumer (4 000 años a.n.e.): | sistema alcantarillados cuchillos de cobre (cirugía) libros con descripción de enfermedades y su terapéutica |
Babilonia (2 000 años a.n.e.) | primera legislación
organizando ejercicio medicina aislamiento enfermedades contagiosas |
Asiria (1 000 años a.n.e.) | cirugía (consecuencia
de ser pueblo guerrero) disección de animales (desarrollo anatomía) |
En Babilonia, los médicos eran sacerdotes. Toda vez que el médico
podía interpretar los augurios de las deidades ofendidas a través
de los signos y síntomas de las enfermedades y aplicar los exorcismos
necesarios para hacerlas salir del cuerpo del paciente, y al aplicar sus conocimientos
sobre venenos y otras fuerzas químicas, físicas y biológicas,
se consideraba al médico como un hombre de gran poder y, en este sentido,
la sociedad se percataba de la necesidad de protegerse de los abusos posibles
con el establecimiento de normas reguladoras de sus conductas.
Una de las primeras disposiciones en este sentido están contenidas
en el Código de Hammurabi (año 2 000 a.n.e.), donde aparecen
incluso las tarifas a pagar por los servicios médicos, las cuales estaban
en dependencia de la posición social del enfermo. Además, se
le reconocía su responsabilidad en el ejercicio de sus funciones, y
llegaba a sancionar a un cirujano con la pérdida de la mano, si el
paciente fallecía.
Por su parte, los orígenes de la higiene están vinculados, también,
más a preceptos y consideraciones religiosas que médicas. Ello
fue objeto de interés por las más antiguas civilizaciones orientales.
En la propia Babilonia, por ejemplo, se consideraba de mala suerte los días
7, 14, 21 y 28, por lo cual no se trabajaba en tales días. Los judíos
adoptaron esta costumbre de los babilónicos; pero le añadieron
un significado ético: lo declararon el día del Señor,
por lo que fue dedicado al descanso y la oración. Esta práctica,
unida a la de garantizar la expresión exterior de la limpieza espiritual
con la que se debía entrar al templo para orar al Señor, tal
y como aparece en el Levítico, fue imitada por las religiones cristianas
e islámicas. De todas formas, estas consideraciones religiosas que
fueron fuertemente defendidas por la Ley Mosaica, ayudaron a promover la higiene
entre los individuos y sus comunidades, especialmente en épocas de
epidemias.
Otras antiguas civilizaciones, tales como Egipto, China e India,2 también
realizaron aportes al desarrollo de las artes curativas, tal y como puede
apreciarse a continuación:
EGIPTO | CHINA | INDIA |
Imhotep | Entre clase dominante | Higiene muy desarrollada |
Especialización | El Gran Herbario | |
Higiene sup. Edad M. | Cirugía torácica y abdom. | Descripción síntomas inflamación |
Apenas elementos relig | Vacuna antivariólica | |
Primeras Esc. medicina | Relación peste-ratas | Extirpación cálculos en tem- plos de Imhotep |
Rel. contracc. corazón-mov.sangre | Cirugía estética de la nariz | |
Acupuntura | Procedim. obstétricos | |
Acupuntura (Versiones cefálicas y Podá- licas) |
||
Cesárea |
En la antigua civilización egipcia, en sus inicios, el sacerdote y el
médico estaban reunidos en una misma persona. Sólo en las dinastías
más recientes los médicos pertenecían a la clase de los
escribas, aunque también solían ser sacerdotes; pero no estrictamente
como en Babilonia. Los médicos egipcios recibían su formación
en escuelas dependientes de la corte faraónica, las cancillerías
o los templos. Dentro de estos últimos se destacan los dedicados al Dios
de la Medicina, Imhotep, quien había sido un gran erudito y arquitecto,
en tiempos del rey Doser, y que fuera más tarde divinizado.
Los papiros encontrados por Ebers y Smith prueban fehacientemente
que los egipcios conocían ya maniobras aún actuales, para el diagnóstico
clínico y el tratamiento de muchas enfermedades. Es en Egipto donde se
encuentran, por primera vez, referencias al tratamiento psicosomático
de las enfermedades. El hombre era tratado como un todo.
En la China la práctica médica la ejercían los emperadores
y sus conocimientos se trasmitían de padres a hijos. El primer médico
citado en la literatura china es el emperador Chen Nung (3 000 años
a.n.e.), China fue uno de los grandes centros de enseñanza de la medicina
en la antigüedad.
En la India, también estaba vinculada la medicina a la religión
y sus prácticas, aunque los médicos no pertenecían a la
casta de los brahmanes por considerarlos impuros. En los libros sagrados, especialmente
el Ayurveda, se encuentran los conocimientos de la práctica médica
que se acumularon en esa antigua civilización.
En la Grecia y Roma antiguas,3 la medicina también adoptó las
características propias del desarrollo general alcanzado por estas civilizaciones.
GRECIA | ROMA |
Esculapio (en sus templos, Asclepíades:Escuela de medicina) | Ideas teístas (dioses de
las enfermedades y funciones del organismo humano) |
Escuelas laicas: Cnido (S VII)
diagnóstico Cos (S VI) pronóstico Crotona (S VII) disección de animales y descubrimientos anatómicos |
Mucho interés higiene (cloaca máxima), primeros
acueductos y cementerios fuera de ciudades.Regulación conducta
médica |
Hipócrates (Esc. Cos) Juramento y Aforismo Escuela propia. Alumnos en toda Grecia |
En la Grecia Antigua, la leyenda contaba que Asclepio había sido extraído
del útero de su madre por Apolo, quien la mató con uno de sus
rayos. El niño fue llevado a la cueva del centauro Quirón, quien
le enseñó las cualidades medicinales de las plantas y muchos conjuros
mágicos, se convirtió así en un gran médico que
curó a muchos enfermos e incluso resucitó a algunos muertos. Ante
tal osadía, Zeus, el padre de todos los dioses del Olimpo, lo castigó
con su rayo divino.
A partir de ahí, Asclepio fue adorado en numerosos templos y se dice
que sus sacerdotes, los Asclepíades, fueron los primeros médicos
griegos; pero esto no es realmente así, ya que el verdadero arte de curar
fue practicado en las escuelas de los filósofos presocráticos,
cuya más alta expresión es la Escuela de Cos, donde ejercía
Hipócrates. Los médicos hipocráticos se llamaron también
Asclepíades, pues se organizaron en una especie de gremio que adoptó
como patrón a Asclepio. Eran más bien artesanos que aprendían
el arte de curar como aprendices de otros médicos y, como todos los artesanos,
viajaban mucho y practicaban su arte durante sus múltiples viajes. El
iatreion o consulta del médico estaba abierto a todo el mundo
y los problemas de salud de los pacientes eran discutidos públicamente.
Dentro de todos los artesanos, el médico ocupaba una posición
estimada gracias a la actitud que asumían los griegos frente al cuerpo
humano y su concepto de belleza, que abarcaba lo sano y lo perfecto, por lo
que la salud era considerada como el mayor bien y, por el contrario, la enfermedad
era asumida como una maldición, pues al apartar al hombre del ideal de
perfección lo convertía en un ser inferior.
Los griegos, que consideraban a la salud como el mayor de sus bienes, puesto
que su ideal era el hombre perfectamente equilibrado, física y mentalmente,
sano y hermoso, hacían del ideal higiénico parte de su ideal estético.
En Roma, los primeros médicos eran esclavos, con conocimientos muy primitivos.
A partir del siglo iv a.n.e. comenzaron a llegar a Roma médicos griegos,
en su mayoría aventureros que despertaron al principio gran oposición;
pero que después fueron cada vez más estimados, al reconocerles
sus mayores conocimientos. Por otra parte, las múltiples guerras de expansión
que provocó el Imperio Romano hicieron necesaria la participación
de un mayor número de médicos, especialmente cirujanos, que marcharan
con las tropas. De ahí que Julio César, en el año 46 a.n.e.
ofreciera a todos los médicos griegos, que habían nacido libres,
la ciudadanía romana.
Otros privilegios fueron otorgados a los médicos a lo largo de los años,
por lo que, ante la tentación de muchas personas que aspiraban a llamarse
médicos para recibir esos privilegios se hizo necesaria la
imposición de alguna restricción. Este vale doctis
o licencia para ejercer, que protegía los derechos de los médicos
realmente competentes, se otorgaba sólo a aquéllos que demostraban
poseer los conocimientos requeridos para ejercer la profesión.
Muchas familias romanas elegían un médico para que atendiera a
todos sus miembros en caso de enfermedad. Este médico de familia debía
tratar a toda la familia durante un año y a cambio de esa atención
le pagaban un salario anual. Los médicos del Imperio Romano sostenían
el concepto galénico de que diagnosticaban para curar, para saber y también
para brillar y les interesaba la relación entre el phýsis del
paciente y de la enfermedad.
Nada nuevo se aportó en el imperio, hasta después, en la era del
cristianismo. Corresponde, sin embargo, a los romanos el mérito de haber
desarrollado la salud pública. Sólo la fortaleza, unidad y estabilidad
alcanzada por el Imperio Romano hizo posible una organización sanitaria
efectiva. Desde los tiempos de los primeros 7 reyes romanos, se dictaron leyes
que disponían el enterramiento de los cadáveres fuera de la ciudad.
Las ruinas de la Cloaca Máxima y los 11 acueductos que distribuían
el agua por la ciudad son mudo testigo de los niveles higiénicos alcanzados
por los romanos.
Otras 2 grandes innovaciones,4 que tendrían una importante repercusión
posterior, aportaron los romanos. La primera de ellas fue el hospital, durante
el siglo III a.n.e., que, según la leyenda, fue construido a instancias
de las autoridades civiles para enfrentar una epidemia; pero su propagación
durante el imperio se debió al ejército romano. Fueron creados
hospitales militares que se movían junto a las tropas. Más tarde,
las autoridades abrirían, en la propia Roma, las Valetudinarias
o enfermerías para la atención de civiles indigentes. Algunos
descubrimientos arqueológicos recientes han hecho suponer que las casas
de los médicos podrían haber servido de clínicas
privadas para la atención de los enfermos ricos.
La medicina medieval
Durante la Edad Media (siglos v al xv), coexistieron 3 grandes culturas mediterráneas:
Europa Occidental, el Imperio Bizantino y los Califatos Árabes. Estos
últimos se distinguieron en el campo de las ciencias y, muy especialmente,
en la medicina.5
En Europa Occidental existieron numerosos reinos en los territorios que hoy
ocupan Inglaterra, Francia, Suiza, Italia, España, Alemania, Austria
y Polonia (en la Alta Edad Media, comprendida entre los siglos v al xi, se produce
una decadencia profunda de la economía, la cultura y las ciencias. En
la Baja Edad Media, siglos xii al xv, se inicia un auge económico. La
iglesia católica es el elemento político más poderoso,
después del Cisma Griego. El tomismo será su filosofía
y el Santo Oficio de la Inquisición, su instrumento).
En el Imperio Bizantino (Imperio Romano de oriente) se conjugaron la cultura
griega, la religión cristiana y el derecho romano. Fue centro cultural
y económico durante varios siglos. Conservaron centros viejos de la ciencia
antigua (Atenas, Alejandría, Beyruth y Gaza) y dieron origen a otros
nuevos como Constantinopla, capital del imperio. En el siglo x Bizancio era
el lugar más culto del mundo.
Los Califatos Árabes desarrollaron una cultura propia desde el siglo
vii. Traducen al árabe la literatura grecolatina y difunden libros copiados
a mano. El Corán reconoce 2 ciencias: la teología y la medicina
y ésta superior a la filosofía. En el Imperio Musulmán
se distinguieron 2 califatos: Bagdad (siglos viii y ix) y el de Córdoba
(siglo x). En el siglo xiii comenzó la desintegración política
y cultural del imperio.
Las características generales de la práctica médica en
las 3 grandes culturas mediterráneas en la edad media pudieran sintetizarse
de la forma siguiente:
En Europa Occidental: | - Pobre bagaje médico. |
- Marcado retroceso en la terapéutica y la cirugía. | |
- Fundación
de 2 hospitales, sin influencia religiosa, en Lyon (siglo vi) y París (siglo vii). |
|
- En la Baja Edad Media, el clero, clase instruida, conserva conocimientos científicos, aunque aplicaba el método escolástico. | |
- A partir siglo xii, rescate de la cultura clásica a través de las traducciones de los textos árabes. | |
- Las universidades se convierten en centros de medicina (las más progresistas:Salerno, Montpelier, Boloña y Padua). | |
- Mayor desarrollo
de la cirugía, debido a las Cruza- das, a pesar de autopsias escasas. |
|
- Alta morbilidad
y mortalidad, debido a las epidemias. |
|
- Cobran auge los hospitales de Lyon y París. | |
En el Imperio Bizantino: | - Conocían bien las obras
de los médicos antiguos de Grecia y Roma. |
- En el siglo ix se organizó una escuela superior. | |
- Se crearon hospitales y farmacias civiles. | |
- Dieron valiosos aportes al surgimiento
del hospital moderno. |
|
- Organizaron el ejercicio de la medicina: expedición de títulos. | |
En los Califatos Árabes: | - El médico considerado
como sabio o filósofo- médico. |
- Prohibición de disecciones por motivos religiosos. | |
Postura galénica (humores
y potencias) en la interpretación de la enfermedad. |
|
-
Ordenamiento rígido en la terapéutica (iniciar con medidas higiénicas y dietéticas, dependiendo de factores propios de la enfermedad y del medio ambiente; en caso de fracaso, recurrir a la farmaco- terapia y, finalmente, la cirugía, sumamente desarrollada, en los casos refractarios a las medi- das anteriores). |
|
- Control estatal del ejercicio médico. | |
- Escuelas de medicina junto a las mezquitas. | |
- Educación médica teórica y práctica. | |
-
A partir del año 931, examen profesional para ejercer la medicina y también exámenes para las distintas especialidades. |
|
-
Los sirios, fundadores de grandes hospitales (Siria) y escuelas, desde el
siglo iv. Más tarde El Cairo (siglo vi) y Damasco (siglo viii). |
|
-
Tras los hospitales, surgieron las farmacias, con gran desarrollo de la química. |
|
-
Construcciones de hospitales especializados para determinadas enfermedades (Bagdad, año 786, primer manicomio) y hospitales ambulantes con carácter militar. |
Entre las figuras relevantes de la medicina árabe, que tuvieron repercusión universal, están:
Rhamsés, de Bagdad: | - Cultivó magistralmente la clínica. |
- Autor de 2 obras enciclopédicas y diversos tratados. | |
Avenzoar, de Granada: | - cuestiona la anatomía de Galeno. |
- escribe sobre los alimentos y la dieta. | |
- descubre la causa de la sarna. | |
Averroes: | - se mantendrá vigente durante muchos años gracias a su obra más conocida, Kitab el Coliyat o Libro Universal de la Medicina, libro fundamentalmente galénico y aristotélico. |
Avicena, de Persia: | - autor del Canon de la Ciencia Médica, obra no sólo de recopilación sino con gran contribución del autor. |
- Aportó el uso de las suturas y el opio. | |
Abulcasim, de Córdoba: | - Su obra, el Vade Mecum de cirugía, constituye uno de los clásicos hasta el siglo xviii. |
Entre tanto, en la Europa Occidental del Medioevo, en la que prevaleció
el poder económico y político, además de religioso, del
cristianismo, se produjo un cambio ostensible de la posición del médico
y del individuo enfermo. En contraste con las religiones politeístas
de la antigüedad que se centraban en los individuos puros y perfectos,
el cristianismo centraba su atención en los enfermos, los débiles,
los paralíticos, tal y como lo había hecho Jesús de Galilea.
Mientras que en las antiguas civilizaciones mesopotámicas la enfermedad
era considerada como castigo del pecado, y en la civilización grecorromana
como causa de inferioridad, en el cristianismo la enfermedad era símbolo
de una vía para la purificación y gracia divinas.
Aunque el hospital surgió en el Imperio Romano, como una necesidad de
la sanidad militar, y después se encuentra en los Califatos Árabes,
específicamente en Siria, en el siglo iv, y más tarde en el Imperio
Bizantino, realmente su extensión ocurrió en la Europa medieval
durante el cristianismo. Se erigieron muchos hospitales y los conventos y monasterios
dedicaron especial atención al cuidado de los enfermos. Al principio
se trató de imitar a Cristo, que curaba sin droga; pero a partir del
siglo vi, en tiempos de Teodorico, su propio canciller tenía libros de
medicina y pronto los monjes benedictinos imitaron su ejemplo. Así, pronto
los monasterios, que ya disponían de piezas especiales para atender enfermos,
se convirtieron, además, en centros de estudios de medicina. Esto no
impidió la fundación de hospitales sin influencia religiosa en
el propio siglo vi (Lyon) y vii (París), que alcanzarían su verdadero
auge en el siglo xii.
Toda vez que los médicos europeos de la Edad Media pertenecían,
en su mayoría, al clero, sus patrones de conducta moral eran fijados
por la propia iglesia. Ello continuó así, incluso cuando muchos
laicos ingresaron también a estudiar medicina ya que, en definitiva,
médicos y pacientes eran cristianos, porque cristiana era la Santa Iglesia
Católica, Apostólica y Romana, que era dueña de la mayor
parte de las riquezas, gracias al cobro de la décima parte (diezmo) de
las riquezas individuales de todos los integrantes de la nobleza, y, por tanto,
dictaba también, en última instancia, la política y la
ética. Tomás de Aquino sería el filósofo del catolicismo.
De su filosofía se desprendería la ética y la enseñanza
escolástica.
De esta forma la iglesia dictaminó que era deber del enfermo consultar
un médico; quien eludía el tratamiento, que le podía hacer
recuperar la salud o prolongar la vida, se dañaba a sí mismo y
era una suerte de suicidio, lo cual constituía un pecado, toda vez que
la vida era otorgada por Dios y sólo Dios tenía facultad de quitarla.
Dentro de las prohibiciones de la iglesia estaba el consultar un médico
judío o árabe; pero esta disposición no tuvo posibilidades
de ser fielmente cumplida, ya que la superioridad profesional de estos médicos
era incuestionable y muchos cristianos hacían uso de sus servicios.
Las regulaciones de la conducta moral de los médicos establecida por
la iglesia6 abarcaba fundamentalmente los siguientes aspectos:
Comoquiera que la Iglesia no aprobaba enteramente que sus ministros practicaran
la medicina, al atender a que era un arte absolutamente terrenal y que, especialmente
en el caso de la cirugía podía hacer responsable al sacerdote-médico
de la muerte de un paciente, a partir de 1131 se aprueban edictos que restringen
el trabajo médico entre los clérigos. El IV Concilio de Letrán,
celebrado en 1215, prohibió a los sacerdotes el participar en cualquier
acto quirúrgico, por lo que, a partir de ese momento, los cirujanos,
cada vez más, fueron laicos.
En el siglo x surge en Salerno, Italia, una escuela médica, la primera
facultad médica del mundo occidental, cuyo florecimiento ocurre en el
siglo XII, como consecuencia del impacto producido por las nuevas traducciones
de libros médicos árabes al latín. Es ésta una escuela
no fundada por la Iglesia y sus médicos podían ser clérigos
o laicos. En 1224, el Emperador Federico II publicó decretos sobre las
condiciones médicas del imperio y una ley que regulaba estrictamente
la práctica de la medicina. El derecho a ejercer la medicina dependió,
a partir de ese momento, del cumplimiento de determinados requisitos. El curriculum
de estudios comprendía 3 años de filosofía, 5 de medicina
y 1 de práctica. Al final de los estudios el candidato debía aprobar
un examen en Salerno, y entonces se le extendía una licencia para ejercer.
Esto constituyó, evidentemente, un gran avance en la regulación
del ejercicio médico; sin embargo es preciso recordar que en el Imperio
Bizantino, ya desde el siglo x, se expedían títulos a quienes
cursaban los estudios de medicina.
Durante los siglos xii y xiii nuevas traducciones de libros médicos del
árabe al latín ocuparon la atención de las universidades,
las cuales debían interpretar y asimilar la nueva literatura. El método
seleccionado fue la dialéctica aristotélica y su resultado fue
el escolasticismo, tanto en Oriente como en Occidente. La educación médica
era puramente teórica.
En el siglo xiii se aprecia una cirugía altamente desarrollada, especialmente
en Italia (Salerno), toda vez que los cirujanos se formaban en las universidades,
donde existían numerosos textos; no como en otros lugares de Europa,
en los cuales los cirujanos seguían siendo artesanos que apenas sabían
leer y escribir, y que trasmitían oralmente sus conocimientos de padres
a hijos y de maestros a discípulos. En esos lugares los cirujanos, al
igual que otros artesanos, estaban organizados en gremios o corporaciones. Muchos
eran barberos y en los países germanos eran también encargados
de los baños. Su campo de actuación estaba restringido al tratamiento
de las heridas y la cirugía menor.
Al declinar la Universidad de Salerno en este siglo (su mayor auge se había
producido en el siglo xi), surgen las de Montpellier, en Francia, y la de Padua,
en Italia. Esta última fue fundada por hombres de ciencia que habían
huido de las regiones que dominaba el Papa, y de España, debido a las
persecuciones de la reacción de la iglesia católica.
En cuanto a la Universidad de Montpellier, es preciso destacar que en ella se
produce la primera disección humana; se describió la nosología
de las enfermedades contagiosas y comenzaron los estudios de Anatomía
como asignatura, por lo que deviene el primer centro universitario de enseñanza
médica en Europa y el mundo. Es a partir de este momento en que se separan
nuevamente la Medicina y la Cirugía. Sin embargo, el renombre de esta
universidad fue muy corto y la fama se trasladó entonces a las de París
y Padua.
A comienzos de ese propio siglo xiii se fundan en París los colegios
San Cosme y San Damián, cuyos miembros se dividían en 2 categorías:
los cirujanos de capa larga (algunos de ellos eran clérigos) y los de
capa corta.
Si bien al principio de la Edad Media la higiene fue algo abandonada gracias
a la contraposición de alma y cuerpo que caracterizó al cristianismo,
en el que lo fundamental era la primera, a fines de la época medieval
se logró una cierta reconciliación con los criterios antiguos
de limpieza externa e interna y así, se construyeron baños públicos
y se daban consejos de higiene.
La posición social del médico fue poco a poco consolidándose.
Cada vez más los pacientes establecían una relación de
dependencia, ésta se extendía incluso a la familia del enfermo.
Varios factores han influido decisivamente a esta evolución del ascendiente
médico sobre sus pacientes; pero, indudablemente, el examen asumió
un rol relevante.7 Éste combina las técnicas de la jerarquía
que vigila y las de la sanción que normaliza, al propio tiempo que establece
sobre los individuos una visibilidad a través de la cual se les diferencia
y se les sanciona. En el examen vienen a unirse la ceremonia del poder y la
forma de la experiencia, el despliegue de la fuerza y el establecimiento de
la verdad. La superposición de las relaciones de poder y de las relaciones
de saber adquieren en el examen toda su notoriedad visible.
Este movimiento tiene su punto culminante con el alemán Johann Peter
Frank, autor de Un sistema completo de Policía Médica,
principal representante de la vieja tendencia absolutista en la que el gobierno
dictaba lo que debía hacerse para estar sano y prohibía hacer
lo que podía resultar dañino.
En Inglaterra, aunque no se obtuvo ningún resultado concreto, W. Petty
defiende las ideas acerca de la ganancia que representaría el control
de las epidemias, con el ahorro de vidas humanas y de recursos médicos.
Al propio tiempo, llama la atención sobre la necesidad de hacer estudios
de grupos ocupacionales de interés para el Estado.
Paralelamente, como parte del despertar de las masas convulsionadas durante
el siglo xviii aparece, en Francia, en 1762 El Contrato Social, de Jean
Jacques Rousseau, quien sostenía que la gente es desgraciada porque
no se ilustra, se enferma por ignorante y por ello debía ser educada
sobre todo lo concerniente a la salud y la enfermedad. En esa época aparece
una rica literatura y se fundan muchos periódicos para enseñar
al pueblo los distintos métodos de la higiene.
Por su parte, el mundo hospitalario de fines del siglo, tenía una organización
que respondía a la concepción de aparato de «examinar».
Los reglamentos precisaban los horarios de la visita y su duración (2
horas como mínimo); insistían para que un servicio por rotación
permitiera asegurar la visita médica todos los días, «incluso
el Domingo de Pascua»; así, en 1771 se instituye un médico
residente, con la misión de «prestar todos los servicios de su
profesión, tanto de noche como de día, en los intervalos de una
visita a otra de un médico del exterior».
La inspección de otro tipo, discontinua y rápida, se ha transformado
en una observación regular que pone al enfermo en situación de
examen casi perpetuo. Con 2 consecuencias: en la jerarquía interna, el
médico, elemento hasta ahora externo, comienza a adquirir preeminencia
sobre el personal religioso. En cuanto al hospital mismo, que era ante todo
un lugar de asistencia, va a convertirse en lugar de formación y confrontación
de conocimientos: inversión de las relaciones de poder y constitución
de un saber.
La permanente vigilancia médica se hacía más evidente en
momentos de epidemias. Según un reglamento de fines de ese mismo siglo,15
cuando se declaraba la peste en una ciudad debían adoptarse las siguientes
medidas:
Así, la relación de cada quien con su enfermedad y su muerte
pasa por las instancias del poder, a través del registro a que éstas
los someten y las decisiones que toman sobre ellos. A la peste, responde el
orden. Prescribe a cada cual su lugar, a cada cual su cuerpo, a cada cual su
enfermedad y su muerte, a cada cual su bien, por el efecto de un poder omnipresente
que se subdivide el mismo de manera regular e ininterrumpida hasta la determinación
final del individuo, de lo que lo caracteriza, de lo que le pertenece, de lo
que le ocurre.
El tratamiento de la peste, por medio del aislamiento concentrado y disciplinado,
servirá de ejemplo para futuras conductas con otros tipos de enfermedades.
A los leprosos también se les aislará; pero se les exilia. A éstos
se sumarán luego los afectados de enfermedades de trasmisión sexual.
A los dementes también se les aislará; pero encerrándolos,
bien sujetos con cadenas. Sólo un poco más tarde, con el triunfo
de la Revolución, la Convención logrará, junto al surgimiento
del hospital moderno, liberarlos.
Hasta la nueva concepción del hospital, el intendente, el síndico,
el médico están obligados a vigilar permanentemente a los enfermos
y para ello necesitan estar lo suficientemente cerca para no perder detalle
alguno, y suficientemente lejos para no correr peligro. Es así como se
comienza a utilizar el modelo arquitectónico del Panóptico
de Bentham:16 una construcción exterior en forma de anillo, donde
se colocan a los enfermos; en el centro una torre, con anchas ventanas hacia
el interior del anillo, donde se ubica el vigilante. El modelo sirve para restricción
y vigilancia, lo mismo responde a una cárcel que a un hospital o una
escuela. El vigilante se siente protegido; pero, al mismo tiempo, está
comprometido a conservar el orden y la disciplina, pues de lo contrario él
puede ser perjudicado por el caos, puede llegar a ser atacado por los propios
enfermos, o por sus males.
La democracia burguesa, instaurada a fines del siglo, a partir del triunfo de
la Revolución Francesa, y consolidada a lo largo del siglo xix, abolió
los privilegios de clase y la profesión se abrió «para todo
el mundo». Se imponen el liberalismo y el individualismo burgués.
La higiene mejoró considerablemente y ello se debió fundamentalmente
a las condiciones políticas y a la filosofía de la época.
El liberalismo económico de Adam Smith y David Ricardo
se conjugaba con el liberalismo político de la Revolución Francesa.
¿Cómo se asumió la salud en la sociedad posterior a la
Revolución Industrial Inglesa, partera de la burguesía como clase
social, y de la Revolución Francesa, constructora del poder político
de esa burguesía? Los propios avances de las ciencias en general, y de
las biomédicas en particular, incluyendo los avances farmacológicos,
lograron separar todo lo mágico y religioso para interpretar los fenómenos
desde un punto de vista racional, comprobable, es decir, científico.
Especialmente en el período más radical de la revolución,
se evidenciaron rasgos de humanización.
Fue realmente con la Convención (1792), durante la Revolución
Francesa (1789), que debutó la larga historia de la humanización
de los lugares de cuidados médicos y la transformación del hospital
en lugar de enseñanza médica.17 Se estableció la regla
de la «cama individual por enfermo». En ese mismo año 1992,
Pinel liberaba de sus cadenas a los enfermos mentales hospitalizados
en Bicêtre. La ley del 4 de diciembre de 1794 instituía 3 escuelas
centrales de salud: en París, Montpellier y Estrasburgo. La escuela de
París admitía cada año 300 becados reclutados por concurso.
Esta escuela dispensaba una enseñanza doblemente novedosa, puesto que
asociaba por primera vez, de una parte, la formación médica y
quirúrgica, y de otra, la instrucción teórica, vinculada
a la práctica hospitalaria.
El hospital con estas nuevas características, cuyos enfermos eran tratados
a partir de ese momento por los médicos más calificados, permitía
la multiplicación de las observaciones. Este nuevo hospital abría
la vía a una medicina clínica, una medicina de examen junto al
lecho del enfermo - tal y como la conocemos hoy- que basaba el conocimiento
de las enfermedades sobre el estudio de los síntomas y permitía
el establecimiento de series estadísticas.
Entre los primeros profesores de la escuela se encontraban algunos médicos
cuyas experiencias son aún utilizadas: Bichât (anatomista,
fisiólogo y cirujano), Laënnec (clínico), Velpeâu
(cirujano), Pinel y Bayle (psiquiatras). Se debe también
a la escuela de París, ser los pioneros de la medicina legal, de la higiene
pública y de la estadística médico-social.
El método cartesiano aceptado desde el siglo anterior, momento mismo
de su surgimiento, va a asumirse plenamente en este siglo. Así, la enfermedad,
como fenómeno natural, desposeída de sus elementos sobrenaturales,
es uno de los grandes descubrimientos de la medicina; pero el propio énfasis
puesto en el estudio de las enfermedades como proceso natural, lleva a la concepción
del modelo médico positivista, al descuidar sus profundas raíces
sociales, históricas, y al convertir, de esta manera, a la enfermedad,
en un proceso sólo de carácter biológico e individual.
Se continuaba descartando, tal y como se había hecho durante centurias,
que muchas enfermedades que habían padecido los hombres a lo largo de
la historia de la humanidad han sido un fiel reflejo de la forma y del ambiente
en que esos hombres han vivido. De esa propia forma vivida han derivado las
diferentes formas en que los hombres han asumido el vivir e interpretar las
enfermedades.
El siglo xix y el desarrollo de la medicina.
Nacimiento del concepto de medicina social
En el siglo xix, el médico era miembro de una profesión liberal
altamente respetada, puesto que se tenía en gran estima la educación
académica y se estimulaba a sus poseedores con grandes privilegios sociales.
Las ciencias naturales habían avanzado mucho y los médicos, como
sus representantes, eran aun más estimados, contando con ingresos satisfactorios
que les permitían tratar gratuitamente a los pobres.
A comienzos del siglo, el burgués enriquecido no está muy interesado
en la suerte de sus semejantes. Las nuevas máquinas alteran la estructura
de la sociedad, se produce un gran crecimiento de la población y, cada
vez mayor cantidad de personas viven en condiciones de extrema pobreza. Las
grandes epidemias amenazan de nuevo y cuando ocurre la del cólera de
los años treinta, la burguesía reconocerá que las malas
condiciones de salud del proletariado industrial amenazan su propia existencia.
La concentración de los obreros en lugares inhóspitos e insalubres
provocaba la aparición del bacilo de la TB. Es también en esos
lugares donde aparece incrementada la mortalidad infantil, fundamentalmente
por enfermedades infecciosas (neumonía, meningitis, disenterías)
y también por la desnutrición. Se produce igualmente un mayor
número de enfermos de malaria y fiebre tifoidea. Los pobres son de este
modo las mayores víctimas de las enfermedades.
Es así que, en 1843, se establece en Inglaterra una comisión para
estudiar el estado sanitario del país, cuyos resultados condujeron a
que se dictara la primera Ley de Salud Pública, en 1848. Este nuevo movimiento
higiénico comenzó en Inglaterra y ello no fue casual. Allí
se había producido la Revolución Industrial y el gobierno inglés
era fuerte y estable en el plano interno. Por otra parte, en la educación
humanística inglesa se reflejaba fielmente el viejo ideal griego del
hombre bien equilibrado. La armonía del cuerpo requería tanto
de la belleza como de la limpieza. A ello ayudó mucho la práctica
deportiva en la educación británica.
En 1854, durante la guerra de Crimea, Inglaterra ve aumentar las bajas de sus
tropas, no a causa de las heridas en los campos de batalla, sino por enfermedades
provocadas por la falta de higiene, no aislamiento de los enfermos y alimentación
inadecuada. Una joven de la alta burguesía londinense, Florence Nightingale,
demostraría sus capacidades organizativas en el campo de la salud pública
y asumiría el papel de fundadora de la enfermería profesional,
a partir de una cuidadosa formación teórico-práctica de
jóvenes de probada conducta moral. Su nombre ha quedado en la historia
como la primera gran administradora de hospitales y la Organización Mundial
de la Salud la honra con la conmemoración, el día de su natalicio
(12 de mayo) del Día de los Hospitales. Las enfermeras, por su parte,
han declarado ese día como el «Día Internacional de la Enfermera».
Llama poderosamente la atención que «la ciencia de cuidar»
haya surgido precisamente con un enfoque más poblacional que individual;
más para evitar o prevenir que los soldados se enfermaran, que para atender
a los enfermos; pero, sobre todo, poniendo énfasis en la relación
del hombre con su entorno.18
Pero, en la república democrática, la salud y la enfermedad pasan
a constituir parte del campo absolutamente privado, tanto es así que
en Alemania, en 1869, a instancias de la Sociedad Médica de Berlín,
la práctica médica se abrió a cualquiera que deseara ejercerla,
aun a quienes jamás habían estudiado medicina, sobre la base de
que siempre habían existido curanderos y que el hombre enfermo tenía
el derecho natural de escoger a su tratante y, por otra parte, que las personas
razonables podrían siempre seleccionar entre un médico verdadero
y otro falso.
Durante todo este siglo la medicina estuvo absorbida por la investigación.
Ello permitió grandes avances en los diagnósticos y tratamientos
médicos, aunque no se reflejó igualmente en la organización
de la atención médica. De este período son los avances
en la aplicación de la anestesia debidos a Morton por el uso del
éter, en los EE.UU., en 1846, y de Simpson, con la introducción
del cloroformo, en Inglaterra, en 1847. Por este tiempo ocurren también
los grandes descubrimientos en bacteriología, debidos a Pasteur,
durante la década de 1860-1870 y a Koch, en 1882. Están
también los aportes de Semelweis, 1816-1865, y Lister,
en 1873, al desarrollo de la asepsia y la antisepsia. En este tiempo está
la presencia de un cubano, Carlos Juan Finlay y Barrés, en 1881,
con una gran contribución, la teoría metaxénica que enfrenta
a la vieja teoría de los miasmas, en el contagio de las enfermedades
trasmisibles.
Los ecos de la Revolución Francesa van a trascender las barreras temporales
del nuevo siglo, y las espaciales del nuevo continente. En la pequeña
isla caribeña, «la joya más preciada de la corona española»,
el ideal de libertad va a contribuir decisivamente en la formación de
la conciencia independentista. En el campo de la medicina, algunos médicos
comienzan a usar, en 1809, el método de la percusión, dado a conocer
por Corvisard; en 1811 se utiliza la Anatomía de Bichât;
en 1814 llegan noticias de los grandes trabajos de Laënnec, en el
campo de la clínica, especialmente en lo relacionado con el método
de auscultación inmediata o indirecta, utilizando un estetoscopio diseñado
por él mismo y que hoy lleva su nombre; en 1819, circula entre los médicos
cubanos la Medicina Legal de Belloc.19
También en estos tiempos se desarrollaron los instrumentos y equipos
médicos, especialmente los relacionados con el laboratorio clínico,
el oftalmoscopio, de Helmoholtz, en 1851, el otoscopio, de Hollman,
en 1860, el citoscopio, de Nitze, en 1879 y los rayos X, de Röntgen,
en 1895.
La gran complejidad que iban alcanzado los métodos de investigación
científica obligó a la especialización de los investigadores
y, a consecuencia de ello, la enseñanza también se especializó
en forma creciente. El próximo paso fue la especialización de
la propia práctica médica, la que no se ha detenido aun en nuestros
días.20
Sin embargo, la especialización en la medicina no es un fenómeno
de estos siglos más recientes. El gran historiador griego, Herodoto,
da testimonios de la cantidad de especialistas médicos que encontró
en sus viajes por Egipto, en el siglo v a.n.e., conoció a médicos
para todos los órganos y enfermedades. Lo mismo ocurría en el
Imperio Romano en el que, si bien los médicos hipocráticos eran
todos médicos generales, se multiplicaban cada vez con mayor rapidez
los especialistas. Esto demuestra que en cada civilización se alcanzó
un punto en el que los conocimientos resultaron demasiado vastos para un solo
hombre y se hacía necesaria la especialización.
Gracias a la especialización la medicina ha alcanzado un gran desarrollo;
sin embargo, ese propio afán de especialización tiene sus desventajas,
pues ha despersonalizado cada vez más la práctica médica.
Ya no se trata de un hombre enfermo, sino de un órgano enfermo. El médico
atiende órganos, no personas. Y las personas, que antes consultaban a
su médico de familia, quien los remitía a un especialista si lo
consideraba necesario, se hacen ahora su propio diagnóstico y acuden
directamente al especialista que trata determinados órganos, sistemas
o aparatos.
El paradigma biomédico se consolidaba cada vez más. Para el médico
decimonónigo, lo más importante es saber que cada enfermedad tiene
un agente causal específico, y uno de los principales objetivos de la
medicina es descubrirlos. A esta labor se dedicaron no pocas figuras ilustres
de la medicina de este siglo. No son pocos los que lograron éxitos en
sus investigaciones e hicieron descubrimientos importantes. De modo que, a partir
de estas concepciones, estaba claro el hecho de que la aparición de cualquier
enfermedad estaba siempre relacionada con un agente patógeno, y la tarea
principal del médico era diagnosticar la enfermedad y darle el tratamiento
específico. Para ello el médico se ha servido del método
clínico, mediante el cual podía convertirse en un observador indiferente
y transformar al paciente en un sujeto pasivo.
El crecimiento gigantesco de las ciencias naturales y el extraordinario desarrollo
de la tecnología fue una necesidad del pujante capitalismo industrial,
que abría la época moderna y la medicina, no pudo sustraerse a
los cambios. El número de médicos aumentó y con ello creció
también la competencia, se vieron impelidos a comercializar sus servicios.
Ello obligó a buscar mecanismos y recursos para ofrecer atención
médica a personas de bajos ingresos sobre otras bases que no fuera la
caridad.
La sociedad europea pretendió encarar este fenómeno con la introducción
del seguro social. En Rusia, en 1864, se estableció un sistema completo
de servicios médicos estatales para los distritos rurales, financiado
a través de impuestos. En Alemania se implantó por primera vez
el seguro contra la enfermedad en 1883, no por los socialistas sino por Bismarck
y los conservadores. Realmente no lo hicieron por móviles altruistas,
sino que, de esta forma, hacían pagar a los propios pacientes pobres
su atención médica, y economizaban parte de su salario para caso
de enfermedad. Sir William Osler llamó al siglo xix «el
siglo de la medicina preventiva» y es evidentemente en este campo en el
que la medicina moderna alcanzó sus mayores logros.
Nacimiento del concepto de medicina social
El año 1848 fue un año de revoluciones. En Alemania, Salomón
Newman, en 1847, argumentó que el Estado se había comprometido
a proteger la propiedad de todas las personas y que la única propiedad
de los pobres es su fuerza de trabajo, que depende por completo de su salud.
Mientras, Rudolph Virchow, un científico contradictorio que tomó
parte en el movimiento revolucionario de 1848, pavimentó el camino para
importantes reformas médicas al acuñar la sentencia: «Los
médicos son los abogados naturales de los pobres, y los problemas sociales
caen en gran medida, dentro de su jurisdicción». Alegaba además
que ellos deberán conocer las condiciones sociales mejor que nadie, dado
que su profesión los lleva a los hogares de todas las clases y es su
obligación trabajar por la mejoría de esas condiciones. Promovió
así los enfoques sociales de las causas de las enfermedades.
En esa propia segunda mitad del siglo, Jules Guèrin (Francia)
introduce el término de medicina social, el 22 de mayo de 1848, en la
Gazette Mèdicale. Otros científicos del momento dirigen
también su atención a la reconceptualización de la medicina,
entre ellos William Farr (Inglaterra) y Puccinotti (Italia). El
nuevo concepto, aunque utilizado de forma ambigua, trataba de señalar
que la enfermedad estaba relacionada con los «problemas sociales»
y que el estado debería intervenir en la solución de los problemas
de salud.
El siglo xx ha contado con un grupo destacado de médicos que no sólo
han arribado a un nuevo enfoque sociológico de la medicina, sino que
han defendido esta nueva conceptualización teórica para lograr
que un mayor número de profesionales, e incluso instituciones estatales,
lo incorporen a la práctica médica, a favor de las grandes poblaciones.
Entre ellos se encuentran: Alfred Grotjahn (Berlín), cuyos trabajos
van a ocupar los espacios de las 3 primeras décadas del siglo. Winslow
(1920), Henry Sigerist, el más notable de los historiadores
médicos (Europa y EE.UU.) hasta poco más de la mitad de este siglo,
quien definió, en Inglaterra, en 1945, las 4 ta-reas principales de la
medicina:21
1. La promoción de salud.
2. La prevención de las enfermedades.
3. La recuperación del enfermo.
4. La rehabilitación.
También pertenecen a este grupo de estudiosos, George Rosen (EE.UU.)
y A.F. Serenko (URSS) en la segunda mitad de este siglo.
El término medicina social, en su concepción «moderna»
se corresponde con las nuevas formas productivas que se estaban desarrollando
en Europa. No obstante, se utiliza poco y reaparece en Inglaterra en la década
de los años 40 de este siglo, al coincidir con la creación del
sistema nacional de salud. A partir de ahí se difunde en Europa; pero
no logra penetrar en EE.UU. pues el ambiente del maccartysmo relacionaba todo
lo «social» con el socialismo, de manera que los norteamericanos
se ven obligados a emplear el término de medicina preventiva, que incluía
temas sociales.
Medicina social: último cuarto del siglo xx
En todos los países del mundo se gastan cada año cuantiosas sumas
para mejorar las condiciones sanitarias y es obvio que los medios y los métodos
usados en la prevención de las enfermedades provienen de la medicina
y la ciencia en general; sin embargo, las políticas de aplicación
o no aplicación de tales recursos responden a la estructura socioeconómica
de cada país y a su propia filosofía, y el éxito definitivo
de la aplicación de esas políticas sólo está asegurado
si la población responde, y ello sólo puede alcanzarse si esa
población está suficientemente instruida como para asimilar estos
nuevos conocimientos higiénico-sanitarios.
La década de los años 70 enfrentó grandes contradicciones
a nivel internacional, tanto en lo económico, lo social y lo político,
que provocó el despertar a la realidad en amplios sectores de la población
en el mundo entero. Los profesionales de la salud no pudieron quedar al margen,
como tampoco pudieron hacerlo sus instituciones internacionales y regionales,
y mucho menos las de sus propias naciones. En la reunión de Alma Atá,
en 1978, la comunidad internacional propuso una nueva estrategia para alcanzar
la salud para todos en el año 2000, la atención primaria.
Esta propuesta ha sido el detonador de la toma de conciencia a nivel mundial
de los apremiantes problemas que involucran a millones de personas. Así
se puso en evidencia, con mayor fuerza que nunca antes, que no basta la atención
médica individual, y mucho menos es suficiente la medicina curativa.
Como ya dijera Martí desde el siglo pasado, «la medicina mejor
no es la que cura, sino la que precave». 22
La medicina del siglo xx no ha podido continuar centrando la atención
en órganos enfermos, desconociendo la totalidad de la persona a quien
pertenece ese órgano. Tampoco ha podido centrar la atención en
una persona, con el desconocimiento del ambiente físico y social en el
cual está inmersa. El enfoque de la medicina individual se ha visto precisada
a ampliar su espectro y abarcar también a las familias y a las comunidades
a las que pertenecen esas personas; pero no sólo cuando se enferman,
sino actuar para que no lo hagan. De este modo, el conjunto de postulados relacionados
con el proceso salud-enfermedad ha ido cambiando. La medicina se ha propuesto
promover salud, o lo que es lo mismo, elevar la calidad de vida de las personas
y las poblaciones.
No son pocos los teóricos en el campo de las ciencias de la salud que
han hecho importantes contribuciones al esclarecimiento conceptual de la necesidad
imperiosa de cambiar el ya obsoleto paradigma biomédico por el nuevo
paradigma biopsicosocial, mucho más acorde con las evidencias científicas
alcanzadas en este campo.
Así, Sergio Aruca (Brasil) en la década de los años
70, da a conocer su definición de Medicina Preventiva, como «La
aplicación de conocimientos y métodos de varias disciplinas, a
la promoción, manutención y restauración de la salud, como
también la prevención de las enfermedades, de incapacidad y mortalidad
prematura, a través de programas individuales y colectivos de atención
médica».23
En este propio país, otro estudioso del tema, Duarte Nunes, expone
que: «Toda temática que toque con la vida humana, con la salud,
con la enfermedad o con la muerte en cuanto se aborde y se analice como entidad
y realidad histórica, con la rigurosidad y metodología que tal
identidad requiere, es un tema médico-social».24
A todo este debate carioca ayudó, incuestionablemente, un nuevo enfoque
del concepto de salud, expuesto en la VIII Conferencia Nacional de Salud, celebrada
en Brasilia, en 1986: «La salud no es un concepto abstracto. Se define
en el contexto histórico de determinada sociedad y en el momento determinado
de su desarrollo, debiendo ser conquistada por la población en su lucha
cotidiana».25
Un gran epidemiólogo norteamericano, Milton Terris, dio a conocer,
en 1988, su nuevo concepto de salud: «La salud es un punto de encuentro.
Ahí confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad,
la política social y la económica. Además de su valor intrínseco,
la salud es un medio para la realización personal y colectiva. Constituye,
por tanto, un índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus
instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar que es, a fin
de cuentas, el sentido último del desarrollo».26
Todo este debate teórico trajo por consecuencia la necesidad de redefinir
a la salud pública. Así, Julio Frenk (México) precisaba:
«La aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de
la conducta al estudio de los fenómenos de salud en las poblaciones humanas».27
En el propio año 1988, Milton Terris (EE.UU.) daba a conocer también
su nueva definición de salud pública: «La salud pública
es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar
la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante
esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar
las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones,
educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los
servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para
la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que
le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el
mantenimiento de la salud».28
Un eminente médico argentino, pediatra, sociólogo, profesor e
investigador en el campo de la salud, Juan César García,
expuso claramente su concepto de medicina social: «Es un campo del conocimiento
científico que se ocupa de los aspectos sociales relacionados con el
proceso salud-enfermedad y con los servicios de salud».29
Un destacado salubrista cubano, de sólida formación marxista-leninista,
profesor e investigador en el campo de las ciencias sociales aplicadas a la
medicina, Francisco Rojas Ochoa, ofrece, en 1996, un interesante aporte
a esta nueva conceptualización teórica, a través de su
visión sobre lo que él denomina como «las tres fuentes y
partes integrantes de la salud pública».30
Fuentes | Partes integrantes |
C. Biológicas | Medicina Social |
C. Sociales | |
C. de la Conducta | |
Física | Epidemiología |
Matemáticas | |
Geografía | |
Demografía | |
Hidrología | Bioestadística |
Otro teórico cubano, con grandes herencias epistemológicas marxistas-leninistas
de su abuelo y su padre, en el campo de la medicina social, Jorge Aldereguía
Henríques (1995), señala que «el problema central de
la medicina social -al que denominaremos fundamental- y que formularemos como
el estudio del proceso salud-enfermedad de la sociedad y sus grupos orientado
a la determinación de la estrategia de su atención y puesta en
práctica de las medidas medicosociales correspondientes».31
En uno de sus bien documentados trabajos, Aldereguía ofrece una
visión panorámica sociohistórica de la medicina social,
y expresa, entre otras apreciaciones de interés:
La primera forma histórica en que se expresó el PFMS (problema fundamental de la medicina social) durante el siglo xix fue a través del dominio del perfil infectocontagioso de las enfermedades, de lo cual se derivó como tarea básica la búsqueda de las causas de la enfermedad epidémica y la adopción de medidas para su erradicación.
Alrededor de esa búsqueda se desplegó el debate entre las teorías
del miasma y del contagio (primera mitad del siglo xix). Aunque fueron éstas
las dominantes, distintas visiones provenían de la llamada «escuela
sociológica», cuyo máximo exponente fue Rudolf Virchow,
quien, hacia la mitad de ese siglo, promovió enfoques sociales de las
causas de las enfermedades.
A partir de la segunda mitad de ese siglo se conforma un marco conceptual renovado
del proceso salud-enfermedad y en relación con él se producirán
cambios paulatinos en las prácticas médicas. Rasgos de este marco
conceptual son su enfoque esencialmente biologista, la concepción de
la salud como la ausencia de enfermedades, el predominio del objetivo de la
curación por encima de la prevención y, sobre todo, el enfoque
unicausal de las enfermedades. Pero la progresiva difusión de la tuberculosis,
estrechamente vinculada con el desarrollo industrial capitalista, considerada
en su momento la enfermedad social por excelencia, puso de manifiesto, entre
otras cosas, la debilidad del enfoque unicausal y la necesidad de su superación.
Los métodos inherentes a este marco conceptual son los epidemiológicos,
orientados al estudio del proceso poblacional de las enfermedades infectocontagiosas
con un amplio uso de la demografía y la estadística.
Aunque en las expresiones institucionales de las prácticas médicas
predomina todavía la medicina individual sobre la social, el creciente
reconocimiento de la medicina social tiene que ver con una comprensión
más profunda del proceso salud-enfermedad y sus determinantes sociales
y con la gravitación de las fuerzas sociales progresistas en el debate
sobre la salud.
Hacia la mitad del recién terminado siglo, el PFMS adquirió una
nueva expresión: pasaron a dominar, al menos en los países desarrollados,
las enfermedades cronicodegenerativas, así como los traumas y accidentes,
con lo que el pensamiento medicosocial tendría que desplazar su atención
del germen y la atención médica hacia el modo de vida y el medio
ambiente.
En el transcurso de estos cambios se ha renovado el marco conceptual de la medicina
social y se han reorientado sus prácticas institucionales. Este marco
se ha dirigido a la búsqueda no de un germen, sino, de modo muy importante,
a los factores de riesgo presentes en la vida moderna con la consecuente atención
a los factores sociales asociados con el proceso salud-enfermedad.
Este marco también porta una idea más desarrollada del concepto
de salud. Quizás lo más sustantivo es el enfoque multicausal del
proceso salud-enfermedad, del que este ámbito conceptual es portador:
el pensamiento médico social se orientó en él a la determinación
del conjunto de factores sociales y biologiconaturales que determina el proceso
salud enfermedad.
Las concepciones sobre la higiene social marxista (Semashko, Lisitsin),
la teoría de las enfermedades de la civilización (Field,
Dubout), las teorías de la ecología social (Forrester,
Meadows) y muchas otras van a responder de diversos modos a las preguntas
que el problema planteaba. El sesgo ideológico de las diferencias entre
algunas de estas producciones teóricas salta a la vista. Mientras muchas
de las teorías occidentales se orientaron a la búsqueda de explicaciones
a las enfermedades en términos de productos de la civilización,
se les asignó con ello una significación universal, la teoría
médico social marxista insistía en las diferencias entre formaciones
economicosociales y apostaba a las superiores posibilidades del socialismo en
el campo de la salud.
La comprensión de que los factores de riesgo son inherentes al proceso
de civilización exige una visión más intersectorial de
la salud, donde el sistema de salud pública ocupa un espacio más
modesto del que antes podía atribuírsele. En este contexto cobra
importancia la orientación preventiva de la medicina, lo que se expresa
en alguna medida en la mayor significación que se va a conceder a la
atención primaria de salud.
La idea de promover salud más que curar o prevenir enfermedades debe
estar en el centro del objetivo social, y para ello la sociedad necesita comprometer
sus sistemas productivos, educacionales, medios de comunicación masiva
y buena parte de la acción de sus agencias sociales.
La evolución del nuevo marco conceptual tiende hacia una revalorización
de la actitud del hombre respecto a su salud. De objeto de la atención
médica, curativa o preventiva, las personas empiezan a comportarse como
sujetos de la promoción de su propia salud.
En esta visión, el punto de partida para entender el proceso salud-enfermedad
es la subjetividad humana, la que en términos de determinantes del proceso
salud enfermedad puede desglosarse en autorresponsabilidad individual, el tipo
de personalidad y el estilo de vida por el que opte la persona.
Tal y como ha expresado un grupo de profesionales destacados de las ciencias
de la salud argentinos, ha sido el propio desarrollo social el que ha posibilitado
los cambios que se están produciendo en el enfoque actual de la medicina.
Aunque en lucha todavía contra el viejo paradigma biologizante, ha surgido
el nuevo paradigma biopsicosocial,32 que postula el tratamiento de la enfermedad
no separada de la persona, ni ésta del ambiente físico y social
en el que se desenvuelve; el uso de las categorías nosológicas
relacionadas con la persona y las circunstancias; el asumir que todas las enfermedades
tienen componentes físicos y psíquicos; la importancia de la relación
médico-paciente y el uso del método clínico dirigido a
comprender al paciente y comprender la enfermedad.
Conclusiones
El hombre ha evolucionado, individual y colectivamente, en el ámbito
de las relaciones sociales que ha establecido con sus congéneres. Los
cambios sucedidos en la forma en que han producido y reproducido su vida material
y espiritual han determinado sus formas de pensamiento y, dentro de ellas, su
cosmovisión. En consecuencia, ha realizado su contribución al
desarrollo de las ciencias, tanto las relacionadas con el estudio de los fenómenos
naturales, como las que se ocupan de los fenómenos sociales y del pensamiento.
Esto ha repercutido en los diferentes enfoques aplicados por la medicina al
proceso salud-enfermedad, en las diferentes sociedades.
Paralelamente a ello, el hombre, en su propia actividad sociolaboral, ha logrado
transformar y humanizar la naturaleza y ha desarrollado la sociedad a la que
pertenece; pero unido a todo este proceso de transformación ha ido el
de su propia naturaleza y así, ha podido desarrollar, conservar o restringir
su propia vitalidad. Esto quiere decir, que el proceso salud-enfermedad, tanto
de las personas aisladas como de las poblaciones, constituye parte del proceso
histórico de la humanidad y, por tanto, para un trato verdaderamente
científico del problema, hay que tomar en consideración, también,
las categorías históricas de tiempo y espacio.
El comienzo del nuevo milenio enfrenta a la humanidad a un incremento extraordinario
de los avances científicos y tecnológicos; pero paralelamente,
desde la segunda mitad del siglo recién terminado, se ha apreciado una
creciente deshumanización en el campo de la medicina. El médico,
gracias a la compleja tecnología y al nuevo aparataje que le separa del
paciente, ha alcanzado otra vez un gran poder sobre éste, unas veces
al adoptar posturas autoritarias y otras paternalistas; pero siempre desde la
posición del que todo lo sabe y todo lo puede.
Esta actitud contrasta con la realidad actual, en la que se ha evidenciado que
el proceso salud-enfermedad es un problema no sólo médico, que
las comunidades y las personas son sujetos y como tales tienen derechos y deberes
que ejercer, tienen opiniones y sentimientos y tienen capacidad para elegir
y tomar decisiones. Las políticas de salud sólo pueden ser exitosas
cuando cuentan con la participación popular, y para ello las personas
y las poblaciones tienen que estar educadas en problemas de salud.
Pero, los valores, principios y virtudes morales universales, están en
solfa, y ello afecta también, por supuesto, al ejercicio de la medicina.
A nivel universal se aprecia un resurgimiento de algunas formas feudales de
vivir y de pensar: florecimiento del artesanado, creencias mítico-mágicas,
búsqueda de medicinas alternativas, etc. No es extraño, pues,
el reclamo de los contemporáneos más preclaros, en el campo del
estudio teórico y la aplicación práctica del enfoque de
la medicina como ciencia sociobiológica, de volver a rescatar al hombre
dentro de su contexto, o lo que es lo mismo, humanizar la medicina.
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