Desde los tiempos más remotos de la humanidad, el hombre ha ido a la
búsqueda de conocimientos a partir de sus propias necesidades. La necesidad
de saber sobre los distintos elementos de la naturaleza que a él le preocupan,
ha hecho más organizada la búsqueda de conocimientos necesarios.
Cada etapa de su formación histórica ha estado signada, en lo
que a salud y enfermedad se refieren, por la suma de los conocimientos existentes
en ese momento y que se tienen sobre la vida, el hombre, la naturaleza o la
sociedad.
Fuentes del conocimiento científico
El progreso de la especie humana se ha afianzado, en gran medida, en la necesidad
de buscar respuestas a la aparición y prevalecencia de fenómenos
en el mundo que le rodea, con el fin de lograr la explotación racional
del medio ambiente a través de una organización social del trabajo.
El hombre, a lo largo de su historia, investigó inicialmente el origen
de aquellos sucesos que le inquietaban o infundían temor. Al principio
se auxilió sólo de la observación para tratar de indagar
las causas y consecuencias de los fenómenos y realizar rudimentarias
predicciones, aceptables sólo para su marco sociocultural. De ese modo,
la aparición de cometas y eclipses se asoció con debacles que,
en ocasiones, se presentaron como acontecimientos aleatorios o fortuitos, y
se pretendió dar validez a la relación entre estos fenómenos.
La organización y sistematización de diversidad de hechos dispersos
y la experimentación directa, obligó a mejorar los métodos
para la explicación y predicción de los fenómenos naturales.
La investigación de los fenómenos naturales no ha seguido patrones
similares y los métodos han tenido que ajustarse a los recursos disponibles,
así como a los intereses propios de cada disciplina. La investigación
científica pretende encontrar respuesta a los problemas trascendentales
que el hombre se plantea y lograr hallazgos significativos que aumenten su acervo
de conocimientos (mediante la descripción, explicación y predicción
de los problemas que estudia). Uno de los objetivos básicos que hacen
significativa a la investigación es el de identificar problemas y descubrir
las interrelaciones entre los fenómenos y variables para hacer predicciones
que permitan tanto estructurar políticas y estrategias de acción,
como contribuir al desarrollo teórico de las ciencias. La investigación
científica es un proceso que se inicia con el planteamiento de un problema
que requiere solución y precisamente los problemas, en este caso de salud,
son la fuente fundamental de las investigaciones de salud. En este sentido,
se plantea que el problema científico es el paso inicial de cada proceso
de investigación debido a que se desempeña «como un eslabón
intermedio entre el conocimiento adquirido y el que se busca en las situaciones
sociales, de la naturaleza o el pensamiento y con ello se entrega, decisivamente,
la relación dialéctica de lo teórico y lo empírico».
Las condiciones que favorecen la búsqueda y la selección de procesos
significativos, según ha mostrado la experiencia de investigadores, puede
resumirse en los aspectos siguientes:
Para potenciar la búsqueda de fuentes de problemas fecundos, Bunge propone los siguientes consejos:
Evidentemente, una consideración clave a la hora de elegir una línea
de investigación, debe ser el interés del problema mismo. Otra
consideración se relaciona con la posibilidad de resolver el problema,
es decir, interrogar el contexto sobre los medios disponibles. Por último,
se acostumbra a decir que un problema de salud es aquél que tiene magnitud,
trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad. Se considera magnitud el tamaño
del problema, así como la población afectada por éste.
La trascendencia es la ponderación que la sociedad hace del problema
de acuerdo con su gravedad y consecuencias. La vulnerabilidad consiste en el
grado en que un problema puede ser resuelto o atacado. La factibilidad implica
la existencia de los recursos y la organización suficientes para solucionar
o disminuir el problema de salud identificado. En el ámbito social existen
problemas de gran magnitud, pero poco vulnerables, o puede haber situaciones
problemáticas de mucha trascendencia social (para la comunidad), que
son factibles de atacarse, es decir, se cuenta con los recursos y la organización
para emprender acciones concretas. Si bien la selección de los problemas
para estudiarse está en función de los intereses personales y
del grupo social e institución a que pertenece el individuo, debe prevalecer
siempre el sentido social de la investigación para que dentro de este
marco de referencia se busque una acertada jerarquización de los problemas.
El método científico: etapas
En el amplio sentido de la palabra, método es el modo, el procedimiento
empleado para resolver con cierto orden una determinada tarea de índole
teórica, práctica, cognoscitiva, pedagógica y de otra índole.
Antes de cumplir una determinada tarea práctica, el hombre traza sus
acciones en esa dirección, elige el procedimiento o sistema de ellos,
con el cual se propone lograr su objetivo. Interesan los métodos del
conocimiento científico, es decir, las vías, los procedimientos,
las formas de lograr conocimientos verdaderos correspondientes al objeto y al
carácter del proceso cognoscitivo que tiene enorme significado en la
actividad de los científicos.
En relación con el concepto de método científico, se designa
como tal a la cadena ordenada de pasos o acciones, basados en un marco conceptual
determinado y en reglas que permitan avanzar de lo conocido a lo desconocido.
Este método científico tiene 3 etapas:
Etapa de observación: en la cual es captado por los sentidos todo
lo que podemos conocer acerca del hecho científico que es objeto del
estudio. La observación debe ser acuciosa y precisa, además, debe
estar cuidadosamente planeada. Es característico también, en esta
primera etapa empírica o elemental del conocimiento científico,
el empleo que se hace de instrumentos y recursos capaces de ampliar extraordinariamente
las capacidades de los sentidos. En medicina son característicos los
microscopios, de los cuales existen, el monocular, el binocular, el de campo
oscuro, el electrónico, etc.; los aparatos de registro bioeléctricos,
electrocardiógrafos, encefalógrafos; recursos de medicina nuclear,
isótopos radiactivos que se utilizan en el estudio de la función
cardíaca, de las enfermedades neoplásicas o de las funciones endocrinas
del tiroides; los rayos X, la tomografía axial computadorizada o la resonancia
magnética nuclear y numerosos medios que directa o indirectamente permiten
conocer lo que sólo con las capacidades fisiológicas sensoperceptivas
del investigador no podrían lograrse.
Es decir, que en medicina, cuando se ordena un análisis de rutina u otro
especializado, también se está observando al paciente con instrumentos
especiales, lo que con los sentidos es imposible obtener, como son, por ejemplo,
la cifra de la glicemia, del colesterol, el aspecto microscópico del
sedimento urinario o las cantidades de hormonas que segrega el lóbulo
anterior de la hipófisis, o las gónadas femeninas. Todas las mediciones
que se hacen, por cualquier instrumento que fuere, en medicina o en otras ciencias,
pertenecen a la etapa de observación, lo mismo cuando un astrónomo
mira a través de su telescopio para observar las galaxias que están
a millones de años luz, que cuando un virólogo mira a través
de un microscopio electrónico para observar una partícula viral
desconocida.
Etapa de la hipótesis: en esta etapa el investigador se plantea
determinadas interrogantes, se hace suposiciones e intenta explicar las relaciones
existentes entre los hechos y procesos observados en la fase anterior. Todas
las hipótesis se formulan sobre la base de determinados hechos o conocimientos,
que se conocen como sus premisas. Por hipótesis se entiende, en el más
amplio sentido, cualquier proposición, supuesto o predicción que
se basa, bien en los conocimientos ya existentes, o bien en hechos nuevos y
reales, o también, como sucede con mayor frecuencia, en unos y otros.
Una hipótesis es una «herramienta» en la teoría científica,
que pretende explicar o interpretar ciertos hechos, pero que va más allá
de los mismos, aspirar a dar cuenta explicativa o predecir también algunos
hechos independientes de aquéllos que la originaron.
Etapa de la verificación: en la cual se comprueba o confirma,
en la práctica, lo que hemos pensado para explicarnos los hechos que
queremos conocer. Ya hemos visto, que la práctica es el único
criterio de su confirmación. En esta etapa de verificación o comprobación
tiene lugar y cabida y su lugar preferente, la investigación. Ésta
constituye el elemento supremo de esta etapa, el regreso a la práctica
para comprobar o refutar lo que hemos «imaginado» en relación
con los hechos.
Método clínico y método epidemiológico
Las ciencias particulares tienen su propio método de trabajo en cada
ciencia, el método toma el nombre de la ciencia de que se trate, en clínica
será el método clínico, en epidemiología será
el método epidemiológico, en estadísticas será el
método estadístico, en matemáticas será el método
matemático, pero lo que no podemos dudar es que éstos son métodos
de lo particular, propios de una ciencia que trata de objetos o hechos particulares,
pero todos estos métodos parten de un método general: el método
científico.
Si se comparan las particularidades entre los métodos clínico
y epidemiológico, se puede comprobar cómo en ambos éstas
son muy similares, lo que cambia es el método de estudio:
| Concepto | Método clínico | Método epidemiológico |
| Objeto de estudio | El hombre enfermo | Los problemas de salud y enfermedad
de la comu- nidad |
| Investigación de antecedentes | Antecedentes personales.Historia de la enfermedad actual. Antecedentes familiares | Historia de la interacción de la enfermedad-población en el área afectada. |
| Exámenes inmediatos |
Examen físico general del enfermo. Examen por aparatos y sistemas |
Inspección del área en general y de algunos servicios en particuar |
| Hipótesis. Medidas generales inmediatas | Diagnóstico clínico presuntivo. Tratamiento inicial paliativo (alivio, selección, protección al enfermo) | Hipótesis epidemiológica. Medidas preventivas: aislamiento, proteción a los que no se han enfermado y vacunación si procede |
| Investigación de confirmación | Exámenes de laboratorio clínico, rayos X y otros al enfermo | Exámenes de laboratorio de higiene y epidemiología a muestra del medio. Investigación de comprobación con grupos control A. |
| Conclusión | Diagnóstico clínico definitivo | Diagnóstico epidemiológico definitivo |
| Medidas definitivas | Tratamiento medicamentoso, quirúrgico, higiénico-dietético. Educación al paciente sobre su enfermedad | Control de focos. Medidas preventivas. Control permanente. Eliminación, erradicación, educación a la comunidadad sobre la enfermedad |
No obstante, las diferencias inherentes al objeto de estudio, ambos métodos
se emplean para combatir la enfermedad y los objetivos generales son similares.
Aplicaciones biomédicas y sociomédicas
Existen 3 tipos de investigaciones que caracterizan al campo de la salud:
1. La biomédica, que se ocupa de las condiciones, los procesos y los
mecanismos de la salud y la enfermedad en las personas, a nivel individual.
2. La clínica, que se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia
de las respuestas preventivas, diagnósticas y terapéuticas que
se aplican a la persona.
3. La de la salud pública, que se ocupa tanto de la investigación
que se realiza en el nivel poblacional como en la esfera de la organización
de los servicios y sistemas de salud.
La investigación en la Atención Primaria de
Salud
Los primeros años de la revolución constituyeron una etapa heroica
de lucha contra las enfermedades trasmisibles, toda vez que las enfermedades
diarreicas agudas, las infecciones respiratorias agudas y la tuberculosis se
situaban entre las 10 primeras causas de muerte generales para todas las edades,
y que la mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias representaba
más del 10 % del total de las defunciones anuales del país. Las
investigaciones epidemiológicas realizadas sentaron las bases para los
primeros éxitos de nuestra salud pública, se eliminaron la poliomielitis
anterior aguda, el paludismo, el tétanos neonatal, la difteria y la rabia
humana y ya más tarde, el sarampión, la parotiditis epidémica,
la rubéola y el país se acerca a la virtual eliminación
del tétanos del adulto.
La mortalidad por enfermedades diarreicas agudas disminuyó el 50 % en
su primer año del programa de control y se fueron alcanzando logros paulatinos
y destacables contra la tos ferina, la tuberculosis, la fiebre tifoidea y muchas
otras enfermedades trasmisibles. La investigación epidemiológica
durante ese período estuvo limitada a los niveles centrales y ocasionalmente
provinciales, pero con escasa participación del nivel municipal y menor
de la atención primaria en el área de salud, muy presionada por
las demandas de la atención médica a los enfermos. No obstante,
esta realidad, a la par se garantizaba en cantidad y calidad la asistencia médica,
y se perfeccionaban y ajustaban los elementos necesarios para la investigación
y la lucha antiepidémica que tan resonantes éxitos alcanzarían
más tarde en el combate sanitario contra las enfermedades diarreicas
agudas, el dengue, la conjuntivitis hemorrágica epidémica, la
meningoencefalitis meningocócica y otras entidades ocasionalmente epidémicas.
Es conveniente recordar que aún en esta etapa de demandas eminentemente
asistenciales, se ejecutaron excelentes investigaciones epidemiológicas
sobre la poliomielitis anterior aguda, el paludismo, la fiebre tifoidea y muchas
otras, que fueron como destellos de lo que sería el quehacer epidemiológico
actual, en aquel entonces muy limitado en extensión y profundidad. Los
primeros programas de salud fueron fundamentalmente dirigidos contra enfermedades
y daños recordando entre los pioneros el Programa de Erradicación
del Paludismo, el Programa de Control de la Mortalidad por Enfermedades Diarreicas
Agudas y el Programa de Control de la Tuberculosis, por solo mencionar algunos.
Más tarde, fueron surgiendo los programas priorizados para la atención
al niño, a la mujer, al adulto, de atención estomatológica,
los programas de epidemiología y de higiene y otros que se consolidaron
con la aparición del policlínico integral, verdadero centro sanitario
o de salud, de donde partían acciones de salud integrales, o sea, preventivo-asistenciales.
Es destacable el enorme quehacer investigativo multisectorial y policéntrico
que precedió a la implantación en el año 1970 del Programa
de Disminución de la Mortalidad Infantil que nos ha llevado a la disminución
envidiable de esta tasa, solamente superada en nuestro continente por Canadá
y Estados Unidos de Norte América y la más baja entre todos los
países subdesarrollados del Tercer Mundo. En 1973, se logró la
consolidación de todos los programas que se ejecutaban en el Área
de Salud en un documento voluminoso que recogía «Los Programas
Básicos del Área de Salud» (Libro Rojo), que pudiera ser
considerado, por la riqueza de información que colectaba, como un verdadero
precursor del actual «Análisis de la Situación de Salud
de la Comunidad», aunque resultara eminentemente descriptivo. Aún
en este momento, la investigación epidemiológica se mantuvo en
muy limitados niveles. La creación oficial de las Residencias de Higiene
y Epidemiología, con su primer curso en 1970-1971 permitió la
realización de muchas tesis en la atención primaria como trabajo
de terminación de estas residencias. Jugó un importante papel
en esta formación la recordada Escuela de Salud Pública «Carlos
J. Finlay».
Desde luego, es necesario reconocer que la investigación epidemiológica
había avanzado, se había integrado y consolidado, presionada por
los avances incontenibles del desarrollo sanitario y se investigaba más
y más profundamente, a nivel de los institutos nacionales de investigación
y en los niveles nacionales y provinciales, aunque también se realizaban
investigaciones en que se involucraban, cada vez más, a las unidades
de la atención primaria de salud.
Los policlínicos integrales se transformaron en policlínicos en
la comunidad o policlínicos comunitarios, donde se ofrecía atención
médica, regionalizada y sectorizada, pero eminentemente curativa, ya
que las acciones de promoción de salud, prevención de enfermedades
y daños y lucha antiepidémica se habían centralizado en
los centros y unidades municipales de higiene y epidemiología, donde
se prestaba este tipo de atención médica coordinadamente con los
policlínicos en la comunidad y acorde con las demandas de sus problemas
de salud y enfermedad, y eran atendidos los policlínicos y sus sectores
por personal técnico y profesionales de higiene y epidemiología
de forma regionalizada.
El policlínico en la comunidad que representó un paso de avance
en la atención médica preventivo-asistencial, no significó
cambios profundos en la investigación epidemiológica que continuaba
siendo eminentemente descriptiva, para trabajos de terminación de residencias
de epidemiología, higiene y especialidades relacionadas e investigaciones
nacionales o provinciales en que cada vez tenían una mayor participación
los policlínicos en la comunidad. En ese entonces ya se estaba avanzando
y existían exitosas experiencias, aunque aún localizadas, en el
«Análisis de la situación de Salud de la Comunidad»
y se ganaba en conocimientos y habilidades para realizar este importante trabajo
investigativo.
En 1984, con la creación del médico y la enfermera de la familia
y del especialista en Medicina General Integral, se produjeron modificaciones
muy positivas en la forma, contenido y práctica de la atención
primaria de la salud, se realizaron cambios trascendentales en la atención
ambulatoria que repercutieron favorablemente en todo el Sistema Nacional de
Salud, e impulsó un trabajo médico integral más dinámico
y más ligado a la comunidad, que convirtió al médico de
la familia en el centro y célula fundamental de todo el Sistema Nacional
de Salud, se iniciaron los pasos para transformar al policlínico en una
verdadera «Facultad de Salud» donde se formen los nuevos médicos
portadores de una concepción revolucionaria y transformadora de los objetivos
y práctica de la atención primaria de salud tradicional.
Con el fin de ajustar el trabajo de los médicos y las enfermeras a su
nueva labor, se hizo necesario producir adecuaciones en los programas de salud
y en las formas de su evaluación y control, se partió de premisas
que tuvieran en cuenta el papel de «Guardianes y Promotores de Salud»
que se les asignó y la consagración al trabajo. Este proceso transformador
produjo también una modificación en la evaluación de los
resultados de las acciones tomadas por los médicos, que del análisis
cuantitativo de metas, pasó a centralizarse en las modificaciones cualitativas
alcanzadas por ellos.
Las acciones de salud, ahora verdaderamente integrales, contemplan el «enfoque
higiénico-epidemiológico - clínico y social» de los
problemas de salud del territorio y éstos son identificados mediante
una real investigación epidemiológica que, a partir del desarrollo
del nuevo modelo de atención primaria de salud en el consultorio del
médico de la familia se dirige, ejecuta, evalúa y controla desde
éstos y es realizada por el médico de la familia y su enfermera
que trabajan muy cercanos al hogar, a las familias y a sus problemas, como parte
integrante de su propia comunidad.
Este novedoso modelo de atención primaria está hoy extendido a
miles de consultorios en todo el país, ubicados en la comunidad, las
industrias, fábricas, centros de trabajo, escuelas de todo tipo, círculos
infantiles y otros tipos de comunidades y su «herramienta de trabajo»
para la identificación de los problemas de salud, el «Análisis
de la situación de salud del Consultorio», perfeccionado en la
práctica social a través del tiempo, representa miles de investigaciones
epidemiológicas descriptivas y longitudinales que se ejecutan, controlan
y evalúan periódicamente y permiten dirigir el plan de acciones
de salud a desarrollar.
La estructura de los objetivos del «Programa de Atención Integral
a las Familias», aúna en el pensamiento médico propósitos
de promoción, prevención, diagnóstico temprano y tratamiento
oportuno, así como la rehabilitación e incluye los aspectos sociales
e higiénico-epidemiológicos. Entre los objetivos específicos
de este programa están no sólo los relacionados con los aspectos
mencionados, sino también con el desarrollo de investigaciones que, sólo
desde la aparición de este nuevo profesional de la salud, responden a
las reales necesidades de salud de los habitantes de su territorio.
Así se logra que la investigación limitada por años a los
reductos hospitalarios y luego a los institutos de investigación, sin
perder en calidad, se generalice y popularice y devenga en herramienta cotidiana
del quehacer del médico de la familia que está obligado, para
cumplir con su deber de promotor de salud y preventor de enfermedades y daños,
primero a investigar e identificar cuáles son sus problemas de salud
y priorizarlos basado en sus características, mediante el «Análisis
de la Situación de Salud» y su plan de acciones (prototipo de una
investigación descriptiva), después a analizar sus problemas mediante
investigaciones observacionales, al tratar de identificar elementos de causalidad
a su nivel y que han de constituir temas importantes de trabajos de terminación
de residencias de especialistas de Medicina General Integral, para finalizar
con investigaciones de tipo experimental (ensayos clínicos) y las de
tipo evaluativo u operacional (investigaciones de sistemas y servicios de salud)
capaces de medir la eficiencia de las medidas adoptadas en una novedosa aplicación
de la investigación epidemiológica a la evaluación de programas,
tecnologías y servicios. También múltiples investigaciones
se han realizado a nivel primario para medir la eficiencia curativa de determinados
medicamentos, plantas o nuevos procedimientos, como parte de investigaciones
nacionales o provinciales o bien promovidas por los propios médicos de
la familia, pero bajo el control y asesoría superior y que han constituido
verdaderos «Ensayos Clínicos» en la búsqueda de alternativas
terapéuticas con recursos locales.
Sólo mediante la estrecha unión del médico y la enfermera
de la familia con su comunidad y la participación de las masas en la
confección y discusión de su análisis de la situación
de salud del consultorio y después en la solución de los problemas
identificados, determinarán los cambios positivos en el estado de salud
de la comunidad, que son necesarios para lograr el cumplimiento de los grandes
objetivos de la salud pública cubana. Los indiscutibles logros alcanzados
desde 1959 hasta la actualidad, tales como la eliminación y disminución
de la morbilidad por enfermedades trasmisibles, la disminución de la
mortalidad infantil, de la mortalidad materna y del preescolar, el incremento
sostenido en la expectativa de vida y otros muchos, nos obligan a analizar críticamente
la situación actual de la salud pública con tasas de mortalidad
por enfermedades no trasmisibles y otros daños a la salud que lejos de
disminuir, manifiestan incrementos sostenidos en general.
Ello obliga a un reanálisis de la política en salud y focalizar
los esfuerzos futuros en las enfermedades no trasmisibles, los accidentes y
otros daños a la salud que hoy constituyen las primeras causas de muerte
en nuestro país y las de máxima prioridad, ya que sólo
mediante la reducción de la mortalidad y la morbilidad por estas causas
se obtendrán nuevas transformaciones en el estado de salud de la población,
acordes con el desarrollo de nuestra salud pública y las necesidades
de la población cubana. Estas metas sólo podrán lograrse
con un esfuerzo mancomunado del Ministerio de Salud Pública y de otros
ministerios, organismos del estado e instituciones extrasectoriales, al trabajar
todos con un empuje multidisciplinario e intersectorial, hacia el logro de las
metas en salud a que aspiramos.
Un elemento alentador para organizar esta lucha lo constituye el hecho demostrado
que todas estas enfermedades y daños tienen factores precursores (factores
de riesgo) y condicionantes comunes, que pueden modificarse positivamente si
se actúa sobre los niveles o planos de intervención siguientes:
Para todo esto existe una sustentación basada en el resultado de experiencias,
los logros de los programas de salud, la evaluación de indicadores de
salud similares en varios países desarrollados obtenidos como resultados
de medidas de intervención, el comportamiento de los indicadores de salud
en nuestro país, los criterios de expertos y la valoración de
los importantes recursos de que ya dispone la salud pública de nuestro
país. Pero sin lugar a dudas, la característica más favorable,
que no tiene antecedentes en ningún otro país y que otorgan a
Cuba posibilidades excepcionales para ejecutar exitosamente programas de este
tipo, es la existencia del médico y la enfermera de la familia. Para
ello se dispone de los médicos de familia con su enfermera, lo que garantizará
la atención primaria con un alto nivel de calidad. Es importante destacar
que entre las directrices generales del Ministerio de Salud Pública para
incrementar la salud de la población cubana, encontramos una de ellas
que textual-mente dice:
Desarrollar las investigaciones para lograr:
1. Productos que beneficien la atención médica y eventualmente
su exportación.
2. Conocimientos que mejoren la calidad y la eficiencia del Sistema Nacional
de Salud, en lo relativo a la promoción de salud, prevención de
enfermedades y daños, recuperación de la salud y rehabilitación
integral, al poner énfasis en:
a) La calidad de la vida.
b) El desarrollo de las aptitudes físicas y mentales de los niños.
c) La salud maternoinfantil.
d) Las enfermedades no trasmisibles.
e) Los accidentes.
f) Las enfermedades trasmisibles.
g) La eficiencia y economía de la salud.
h) Los servicios de infraestructura.
Esta directriz abre un anchuroso e inagotable horizonte a la investigación
epidemiológica de todo tipo y al destacar en otra parte de este libro
el carácter de «piedra angular» de nuestros programas de
salud que se otorgan al médico y enfermera de la familia, traslada a
éstos la responsabilidad primaria y esencial de su cumplimiento. Sin
pretender darle un carácter hegemónico ni sobrevalorar la importancia
de la investigación epidemiológica, es fácil percatarse
que esta directriz le otorga un papel muy destacado y fundamental para el logro
de las metas propuestas. Esta gran batalla se gana o se pierde, fundamentalmente,
en la atención primaria de la salud y su herramienta principal ha de
ser la investigación epidemiológica y muy priorizadamente, el
análisis de la situación de salud de la comunidad.
Habrá que prepararse para una batalla dura y sin cuartel, priorizando
una atención médica integral en todos los niveles, donde se cuide
la aparición de cualquier posible desviación de las metas para
encauzarlas oportuna y convenientemente, y donde no quede ningún aspecto
que no sea atendido ni controlado.
Bibliografía consultada
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