En 1978, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Conferencia de Alma Atá definió la Atención Primaria de Salud (APS) como la “asistencia sanitaria esencial, basada en métodos prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte integrante del Sistema de Salud, del cual es la función central y principal núcleo, así como del desarrollo económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de las personas, la familia y la comunidad
con el sistema de salud y lleva lo más cerca posible la Atención
Médica a los lugares donde las personas viven y trabajan. Constituye
el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”.
La APS es una megatendencia mundial de los sistemas de salud, considerada como
la estrategia global para alcanzar la meta de Salud para Todos y por Todos.
La APS así concebida, es un eje central del sistema prestador de servicios
de salud.
La atención primaria de salud es la asistencia dirigida hacia la resolución
de las necesidades y problemas de salud concretos y propios de cada comunidad
y que deben ser abordados a partir de actividades coordinadas de promoción,
prevención, tratamiento y rehabilitación, y potencia al mismo
tiempo la autorresponsabilidad de la comunidad en ellas, su participación
activa.
La APS representa el primer nivel de contacto con los servicios de salud de
un país y debe resolver más del 80 % de los problemas de salud
de las personas, familias y la comunidad.
La APS, cuya implantación y desarrollo constituyen una prioridad, especialmente
para los países del continente, es un enfoque de atención integral
de la salud que combina una forma de identificar y reconocer los problemas y
necesidades básicas de la población y una estrategia para organizar
la acción o conjunto de acciones necesarias para lograr una solución
de los problemas. Debe ser aplicable a toda la población y debe satisfacer
las necesidades básicas de los grupos marginados. La atención
primaria de salud es, pues, una estrategia para conservar y mejorar la salud
de la población, con la participación de las ciencias y el esfuerzo
de la comunidad.
Evolución histórica
Desde la antigüedad a nuestros días, la interpretación que
el hombre ha dado a la determinación causal del proceso salud-enfermedad
ha transitado desde un pensamiento mítico-mágico, ha pasado por
un enfoque predominantemente biológico hasta llegar a un pensamiento
biopsicosocial. La actual concepción sobre la salud y la enfermedad es
fruto de la experiencia acumulada y del conocimiento adquirido por los hombres
en los diferentes períodos históricos.
La organización de servicios de salud en forma de hospitales surgió
desde la antigüedad, se consideró a los mismos como un lugar para
atender enfermos, inválidos, heridos, ancianos, niños, entre otros.
El desarrollo tecnológico creciente, la superespecialización y
el hospitalocentrismo son 3 de los elementos fundamentales que definen a la
medicina de la segunda mitad del siglo xx. Todos estos elementos se han acompañado
de un incremento progresivo de los costos de los sistemas sanitarios.
A pesar de la tecnificación y superespecialización del hospital
moderno, éste es cada vez menos pertinente a las necesidades de salud
de la población, debido a su falta de eficacia frente a los padecimientos
crónicos que constituyen la primera causa de muerte y de deterioro de
la calidad de la vida en las diferentes regiones geográficas del planeta
y al aumento extraordinario de los costos.
La organización de los servicios de salud, centrada en el hospital, no
cumple su papel en la solución de los problemas de salud fundamentales
de la población, lo que requiere necesariamente de un cambio en la ordenación
de la prestación de servicios sanitarios hacia un modelo que busque ordenamiento
global de las instituciones con la utilización de las estrategias que
respondan a los problemas dominantes de salud.
En Cuba, a partir del triunfo revolucionario de 1959, comienza el proceso de
desarrollo de la APS. La práctica médica se orientó a la
atención médica ambulatoria:
En la década de los años 70, el policlínico integral se
transforma en policlínico comunitario, y orienta sus programas a la promoción
de salud de las personas, la familia y la comunidad y al control y prevención
de enfermedades y factores de riesgo.
En los años 80 se fortalece el Sistema Nacional de Salud, y en 1983 ya
se cumplen en nuestro país las metas de Salud para Todos propuestas por
la Asamblea Mundial de la Salud en Alma Atá para el año 2000.
A partir de 1984 el estado cubano decidió implementar el Programa del
Médico y la Enfermera de la Familia como parte de un conjunto de medidas
en función de responder a las nuevas necesidades sanitarias de la sociedad.
En Cuba, por tanto, la APS se materializa en el Programa de Medicina Familiar.
Bases de la APS en Cuba
Las bases fundamentales sobre las que se sustenta la APS en nuestro país son:
Estrategias de la APS
Las estrategias para la APS según
la OMS, son las siguientes:
Componentes de la medicina familiar en la APS
Integralidad: atención integral significa asistir a la persona, integrante
de esa comunidad, y tratarla como un todo, no sólo buscando signos objetivos
de enfermedad, sino enfocando al ser humano como una unidad biopsicosocial.
Interrelaciona los elementos de promoción, prevención, tratamiento,
rehabilitación y reinserción social que han de formar parte de
las acciones desarrolladas.
Continuidad: es la atención a las personas por períodos prolongados,
acompañar a las familias en su crecimiento y maduración, vivir
con ellas las distintas etapas de sus ciclos vitales, mantener siempre la responsabilidad,
tanto en la atención individual como colectiva y coordinar las acciones
de salud en toda la red sanitaria.
Accesibilidad: consiste en la oportunidad garantizada de acceder a la red sanitaria.
Presupone la eliminación de todas las trabas o barreras, geográficas,
legales, culturales, económicas y de organización.
Dispensarización: es un proceso organizado, continuo y dinámico
de evaluación e intervención planificada, con un enfoque clínico,
epidemiológico y social, del estado de salud de las personas y familias,
coordinado y lidereado por el equipo básico de salud.
Trabajo en equipo: conjugación de objetivos y actividades de distintos
tipos de profesionales que tienen como ámbito la APS.
Participación social y comunitaria: es la capacidad intelectual y jurídica
de los actores sociales para identificar sus intereses y ejercer su opinión
sobre la estrategia que se le propone para la solución de los problemas
de salud, con pleno derecho, además, de evaluar el proceso y sus resultados.
Sectorizada: cada equipo de salud se responsabiliza con el estado de salud de
los grupos poblacionales que atiende.
Equipo básico de salud (EBS)
El equipo básico de salud está conformado por el médico
y la enfermera de la familia que atiende una población geográficamente
determinada y pueden estar ubicados en la comunidad, centros laborales o educacionales.
Sus funciones son dar respuesta a las necesidades de salud de su población,
desarrollar actividades de atención médica en consultas, actividades
de terreno, e interconsultas con otros especialistas; de docencia, al participar
en la formación al personal de pregrado y posgrado; de investigación
y gerencial. Las actividades de terreno las realiza el equipo básico
de salud fuera del consultorio, con visitas al hogar, al hospital u otras instituciones
de salud.
A nivel del equipo básico de salud se desarrollan múltiples acciones,
entre las que hay que destacar el análisis de la situación de
salud, la dispensarización y el ingreso en el hogar, como básicas
en el trabajo de la APS.
En este primer nivel existen también los grupos básicos de trabajo
(GBT).
Grupo Básico de Trabajo (GBT)
El GBT es un equipo de trabajo multidisciplinario,
y está integrado por:
El GBT cumple funciones asistenciales, docentes, investigativas y gerenciales,
dirigidas a incrementar la calidad de la atención de salud y constituyen
la célula fundamental del área de salud, en la que se integran
las principales funciones del médico de la familia.
Para dar una mejor atención a las urgencias médicas en el primer
nivel se creó un subsistema de urgencia desde la atención primaria
(SUAP) formado por una red de consultorios, policlínicos y farmacias,
que es rectoreado por un policlínico principal de urgencias (PPU), con
la garantía de recursos humanos especializados, comunicación,
transporte sanitario y otros elementos que lo integran al subsistema hospitalario,
que posibilitan la atención lo más próxima posible al paciente
de manera precoz, eficaz, calificada, regionalizada y estratificada por prioridades,
en dependencia del tipo de urgencia y se eslabonan desde allí hacia los
diferentes niveles de atención según necesidades.
Centros de salud en la APS
El Centro de salud de la APS es la estructura física y funcional en la
que se desarrolla una parte importante de las actividades de la APS, de forma
coordinada, integral, continuada, permanente y con base en el trabajo en equipo
de los profesionales que actúan en él. El policlínico es
la unidad básica de APS que planifica, organiza, desarrolla, controla
y evalúa las acciones dirigidas a la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud de las personas, familias,
y la comunidad, en un espacio geodemográfico determinado que es el área
de salud, basada en programas y en el análisis de la situación
de salud, con participación social y comunitaria.
Es la institución responsabilizada con la atención médica
integral, dispensarizada, dirigida a las personas, las familias, los grupos
escolares y laborales y con el liderazgo en la intervención intersectorial
en la salud comunitaria y ambiental. Su principal objetivo es mejorar el estado
de salud de la población a través de prestación de servicios
de mayor calidad con los recursos disponibles, al aplicar tecnologías
más avanzadas, se proyecta a la comunidad a través del Programa
de Trabajo del Médico y la Enfermera de la Familia.
El centro de acción y el núcleo funcional del policlínico
lo constituye el consultorio del médico de la familia, en el cual se
identifican, priorizan y solucionan los problemas de salud de las personas,
la familia y la comunidad. El policlínico coordina con otros niveles
del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con la regionalización y en
específico con los hospitales de base (Clinicoquirúrgico, pediátrico
y ginecoobstétrico), las acciones de salud a desarrollar para dar solución
a los problemas identificados.
Los policlínicos disponen de diferentes servicios asistenciales para
dar atención a la población como son: medios diagnósticos
(laboratorio clínico, radiografía, electrocardiografía),
estomatología, fisiatría y rehabilitación, cirugía
ambulatoria, podología, medicina natural y tradicional, planificación
familiar, gabinete gerontológico, atención de urgencias y otros.
El hospital rural asume estas acciones en las zonas que se consideran como no
urbanas y llegan a tener como promedio entre 20 y 40 camas hospitalarias y como
objetivo fundamental el de contribuir al mejoramiento del estado de salud de
la población que atiende.
Atención Primaria Ambiental (APA)
Es una estrategia de acción ambiental, básicamente preventiva
y participativa en el nivel local que reconoce el derecho del ser humano a vivir
en un ambiente sano y adecuado y a ser informado sobre los riesgos del ambiente
en relación con su salud, bienestar y supervivencia; pero a la vez, define
sus responsabilidades y deberes en relación con la protección,
conservación y recuperación del ambiente y la salud.
En la Cumbre Mundial del Medio Ambiente y Desarrollo, celebrada en Río
de Janeiro en el año 1992, más conocida como Cumbre de la Tierra,
se reafirmó que el ser humano, como centro del desarrollo sustentable,
debe vivir con salud y en armonía con la naturaleza.
En la cumbre se propuso la instrumentación de estrategias integradas,
para poder detener el impacto negativo del comportamiento humano sobre el medio
ambiente físico, y promover un desarrollo armónico sustentable.
Se resaltó que la protección y la promoción de la salud
humana dependen de la capacidad para regular la interacción entre el
medio ambiente físico, el biológico, el espiritual y el economicosocial;
y sirvió para reforzar la relación del medio ambiente sano y equilibrado
con el desarrollo humano y el desarrollo sustentable, y que todas las personas
tengan acceso a la información sobre el medio ambiente.
En esta cumbre del año 1992 se iniciaron los preparativos de lo que sería
la Conferencia Panamericana de Salud y Ambiente para el desarrollo humano
sostenible, realizada en Washington en 1995, donde se enunciaron importantes
lineamientos de trabajo. Se destacó la participación en su sentido
amplio, la responsabilidad compartida, el papel del nivel local y la descentralización,
entre otras.
El origen del concepto de APA proviene fundamentalmente de 2 vertientes y ha
ido enriqueciéndose con otras fuentes:
La estrategia de la APS surgió del análisis de lo que estaba sucediendo en el sector salud en el decenio de los años 70 en el mundo. Las iniciativas de la APS han permitido los siguientes cambios de paradigmas:
Principios básicos
La estrategia de APA está fundamentada en valores básicos de la
APS, a los que ha incorporado sus propios principios, que de acuerdo con sus
requerimientos son más amplios que los de la APS, a fin de asegurar su
viabilidad y el logro de cambios importantes, tanto en el nivel de conciencia
comunitaria, en las políticas ambientales del estado y la participación
social.
Los principios básicos de la
APA son:
Estos 6 principios básicos de la APA son complementados por las siguientes
características:
Descentralización: la descentralización implica transferir capacidades
reales tanto políticas, técnicas, financieras y administrativas
a instancias regionales y locales. En las jurisdicciones descentralizadas, la
APA plantea que la escala territorial más importante es la municipal,
donde la sociedad civil puede recuperar y desarrollar su capacidad de decisión
sobre asuntos comunes y cotidianos que la afectan.
Intersectorialidad e interdisciplinaridad: los problemas y temas ambientales
hacen converger una serie de intereses que no pueden verse bajo una sola óptica,
disciplina o sector. En ese contexto la APA debe constituirse en un marco facilitador
de iniciativas de trabajo integral entre organizaciones de base, municipios,
comisiones vecinales y ONG en torno a acciones de planificación territorial
y desarrollo local.
Coordinación: debido a que lo ambiental afecta a todos, requiere una
visión de conjunto e involucra varios aspectos, por lo que es necesario
desarrollar instancias de coordinación entre instituciones y grupos.
Eficiencia: la eficiencia permite utilizar los recursos disponibles de la manera
más apropiada, al emprender acciones de mejoramiento o protección
ambiental más ágiles, desburocratizadas y coordinadas, dando espacio
a la innovación, la diversidad de actividades, metodologías y
prácticas locales.
Autonomía política y funcional: los actores locales no deben perder
su autonomía ni independencia. Sus acciones y declaraciones siempre tienen
que reflejar el sentir de quienes representan.
Participación e intervención comunitaria en salud
En 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria
de Salud que se desarrolló en la ciudad de Alma Atá, se definió
la participación comunitaria como: “Proceso en virtud del cual las
personas y la familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar
propio y los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio
desarrollo económico y comunitario, llegan a conocer mejor su propia
situación y a encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes,
lo cual les permite ser agentes de su propio desarrollo. Para ello, han de comprender
que no tienen por qué aceptar soluciones convencionales inadecuadas,
sino que pueden improvisar e innovar para hallar soluciones convenientes, adquieren
la amplitud necesaria para evaluar una situación, ponderar las diversas
posibilidades y calcular cuál puede ser su propia aportación.
Ahora bien, así como la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el
sistema de salud tiene la función de explicar y asesorar, así
como dar clara información sobre las consecuencias favorables y adversas
de las aptitudes propuestas y de sus costos relativos”.
Tanto la participación de la comunidad como las acciones de orientación
comunitaria son un eje fundamental para el trabajo de los profesionales de la
salud. La participación Comunitaria en los servicios de salud se produce
cuando se puede detectar alguna influencia de los actores del medio social en
el trabajo que se realiza en los servicios sanitarios. Es una cualidad de carácter
gradual.
El paciente (cliente, usuario, consumidor, ciudadano) está en relación
con su familia, vecinos, amigos y su red social. Además, cada comunidad
está relacionada con el resto del sistema social. El profesional sanitario
se encuentra en el entorno organizativo que es el centro de salud. La participación
se produce si el paciente y su entorno social pueden influir en la organización,
los servicios y el funcionamiento del centro y en el profesional y su forma
de trabajar. Esta participación se expresa en los espacios donde exista
un problema que para su solución necesita concertación con otros
actores de la comunidad que tienen la posibilidad y fuerza para diseñar
acciones a ejecutar, en particular uno de los espacios para el proceso de deliberación,
concertación y negociación necesario para la planificación
de acciones en salud son los consejos populares de salud.
Consejo popular de salud
Forma de participación por excelencia, son órganos donde se reúne
un grupo de personas que suelen representar a diferentes colectivos sociales
y a varios sectores con repercusiones sobre la salud y también a los
profesionales que trabajan en los servicios sanitarios, para hablar de la salud
de una colectividad. Los integrantes suelen ser miembros de la administración
sanitaria, de los equipos de atención primaria de asociaciones formales
del territorio, líderes informales de algunos colectivos sociales, etc.
La integración de los programas de salud pública en el nivel local,
se produce en el consultorio de los médicos y enfermeras de la familia
y la intersectorialidad se establece en el nivel de los consejos de salud, donde
se logra la discusión de los problemas que afectan a la comunidad y la
búsqueda de soluciones entre todos los sectores.
El desarrollo de proyectos locales fortalece el papel de las comunidades y constituye
uno de los eslabones fundamentales de las estrategias nacionales. En Cuba el
programa del médico y la enfermera de la familia y la constitución
de los consejos de salud ofrecen un contexto propicio para el desarrollo de
esta estrategia, potencializada por la voluntad política de apoyar en
la búsqueda de soluciones de los problemas existentes.
La atención primaria ambiental, al destacar el papel de cada individuo
en la construcción de ambientes saludables, pone de manifiesto la participación
activa del hombre como elemento fundamental en el desarrollo, a través
del movimiento de municipios y comunidades por la salud.
Municipios y comunidades por la salud
La promoción del movimiento de municipios y comunidades por la salud
es parte esencial de la reorganización en Cuba del SNS hacia la APS.
La red cubana fue creada en 1994 tras varios años de experiencia en la
ciudad de Cienfuegos y en el centro de la isla con un proyecto piloto que logró
un incremento de los niveles de participación comunitaria e interrelación
de los factores sociales, culturales, administrativos, políticos, sanitarios
y otros en la solución de los principales problemas de salud existentes
en aquel momento en el territorio, movimiento que se ha ido incrementando a
lo largo y ancho del país, especialmente en los últimos años
del pasado siglo.
Bibliografía consultada
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y programáticas (OEP) 1999-2000, documento CSP25/8 25ª Conferencia
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