En nuestro país, a finales de la década de los 50, el cuadro
de salud dominante era el típico de un país subdesarrollado: pobre
higiene ambiental; niveles nutricionales muy bajos; altas tasas de mortalidad
infantil y materna; baja expectativa de vida; elevada morbilidad y mortalidad
por enfermedades infecciosas y parasitarias; bajos niveles de parto institucional,
escaso desarrollo de los sistemas de servicios de salud estatales; la atención
médica limitada a la consulta privada de los médicos y algunos
servicios externos en hospitales que daban cobertura a una reducida parte de
la población, con un carácter eminentemente curativo.
En el año 1959 triunfó una revolución que tenía
y tiene entre sus principios fundamentales la salud de la población.
Para lograr mejorar la calidad de vida de las personas, familias, colectivos
y comunidades se realizaron acciones económicas, sociales y médicas,
a partir de los principios de gratuidad y accesibilidad.
En la década de los años 60, se puso en práctica un modelo
de atención integral sobre la base de un modelo asistencial por médicos
en el policlínico, y la atención de terreno por auxiliares de
enfermería y trabajadores sanitarios por sectores de 2 000 habi-tantes,
que se ocupaban de la solución integral de los problemas de salud de
la época (enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, tuberculosis,
enfermedades inmunoprevenibles y otras, así como, demanda de asistencia
médica) que recibió el nombre de policlínico integral (1963).
En esa época se practicaba una medicina integral, preventiva y curativa;
se ejecutaban acciones de salud sobre las personas y el medio, que se agruparon
en forma de programas, como respuesta a los problemas de salud que prevalecían
(enfermedades infectocontagiosas).
Estos policlínicos integrales coexistieron hasta 1968 con la atención
prestada por las clínicas mutualistas que atendían por aquel entonces
un millón de personas (la población cubana de la época
se estimaba en 7 millones de habitantes). El éxito mayor de los policlínicos
integrales fue disminuir la incidencia y prevalencia de las enfermedades infectocontagiosas
y sentar las bases del programa de disminución de la mortalidad infantil.
Con la desaparición del mutualismo (a partir del año 1969), en
la década de los años 70 y siguiendo los principios de la declaración
de Alma Atá (1978), el Sistema Nacional de Salud elaboró un nuevo
modelo de atención que tuvo en cuenta los cambios ocurridos en el estado
de salud de la población (predominio de las enfermedades crónicas
no trasmisibles), por tanto fue necesaria la búsqueda de nuevos procedimientos
que dieran respuesta a las necesidades de la población y fue así
que surgió el modelo de medicina comunitaria, el cual no negaba, sino
mantenía los principios del policlínico integral, pero con nuevos
procedimientos que permitieran mayores avances en el desarrollo de la atención
primaria. Este modelo consistía en la dotación a los policlínicos
de especialistas en Medicina Interna, Pediatría y Ginecoobstetricia,
y la elevación de la calidad en la visita domiciliaria mediante la visita
médica. Su éxito principal fue la disminución de la mortalidad
infantil a la cifra de 10 x 1 000 nacidos vivos; el desarrollo de la vigilancia
epidemiológica y las actividades de control de las enfermedades epidémicas.
En la década de los años 80 el país contaba con suficientes
recursos humanos y materiales para la salud, sin embargo, continuaba la inadecuada
utilización de los mismos en los policlínicos comunitarios. Anualmente
acudían a estas instituciones entre el 75 y el 85 % de la población
asignada; los cuerpos de guardia o de urgencias de los hospitales continuaban
sobrecargados y las personas, familias y la comunidad, no estaban satisfechas
con la atención recibida a nivel comunitario. Entre los factores causantes
de esta situación estaban: la fragmentación en la atención,
debido al incremento incesante de especialidades médicas, así
como el elevado número de médicos generales no especializados
que se mantenían laborando en los policlínicos.
En esta situación, se plantea la necesidad urgente de transformar los
servicios de salud y orientarlos principalmente a la promoción y prevención
con un enfoque familiar, para evitar las enormes pérdidas de capital
humano, así como la carga insostenible para los servicios de tratamiento,
resultantes de la falta de medidas eficaces para combatir las enfermedades evitables:
trasmisibles y no trasmisibles, los traumatismos y los accidentes.
La especialidad de Medicina General Integral
Ante este reto surge la decisión política de la formación
de un personal médico que asimile los adelantos en el conocimiento y
brinde atención integral. Este médico general integral (Especialista
de Medicina General Integral) o médico familiar (Especialista de Medicina
Familiar, como se denomina la especialidad en otros países) debía
llevar a cabo una práctica concentrada en la promoción, prevención
y en el comportamiento de la persona como ser biopsicosocial, con lo cual quedaría
atrás la etapa de “superespecialización”, tendencia
que además de no lograr un impacto posterior en los indicadores de salud,
conducía a un incremento de los costos de la atención con el consiguiente
efecto de inequidad e inaccesibilidad.
El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores de salud posibilitó
un cambio cualitativo en el modelo de atención a la salud, surgió,
entonces, en 1984 en el Policlínico Lawton ubicado en el municipio “Diez
de Octubre”, en la capital del país, una nueva forma organizativa
de atención primaria: el médico y la enfermera de la familia,
y con ello la formación de aquél como especialista de Medicina
General Integral, con un programa de residencia de 3 años, consecutivos
a 1 ó 2 años de posgraduado, con dependencia de su ubicación
rural o urbana, el perfil profesional de este especialista está dirigido
a la atención primaria de salud, éste es su principal escenario
de formación, en la educación en el trabajo en el servicio donde
se desempeña como médico de familia, bajo la asesoría permanente
de un grupo de profesores de las especialidades: Medicina General Integral,
Medicina Interna, Pediatría, Ginecoobstetricia y Psicología. Realiza,
además, turnos de urgencia y rotaciones en las principales áreas
de atención secundaria y culmina con la realización de un examen
estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras facultades de ciencias
médicas y la presentación de una tesis de investigación
ante un tribunal.
Este programa se fue extendiendo paulatinamente al resto de la nación,
éste fue el modelo predominante durante la década de los año
90. De esta manera el médico y la enfermera son responsables de la salud
de 140 a 180 familias, con un aproximado entre 600 y 1 000 habitantes.
El especialista de Medicina General Integral brinda una atención médica
con las siguientes características:
Integral: pues considera la unidad de los aspectos preventivos, curativos, biológicos,
psicológicos y sociales, así como las condiciones del ambiente
físico, los cuales están en interacción con el individuo
y su colectividad y condicionan el proceso salud-enfermedad.
Sectorizada: ya que responsabiliza al Médico General Integral con un
número determinado de habitantes.
Regionalizada: asigna hospitales para la remisión de pacientes que lo
necesitan, con lo que se interrelacionan los distintos niveles de atención
y se garantiza la aplicación de todos los adelantos cientificotécnicos
de la medicina, lo que propicia que la atención hospitalaria sea un complemento
del Programa de Atención Integral a la Familia.
Continuada: atiende a la población asignada en su domicilio, en el consultorio,
policlínico y en el hospital, acompaña al paciente al ingreso
hospitalario y puede determinar la conducta a seguir con el paciente ingresado,
es decir, atención médica ambulatoria u hospitalaria.
Dispensarizada: dispensariza a toda la población, incluyendo a los individuos
sanos, ya que éstos merecen una atención activa y controlada periódicamente.
En equipo: existe una estructura asistencial, docente, investigativa y administrativa
encargada de jerarquizar, coordinar y controlar el trabajo individual del médico
y de la enfermera, lo hace a su vez parte de un equipo mayor en las dimensiones
verticales y horizontales. Esta responsabilidad recae en el policlínico,
donde se crean grupos básicos de trabajo como estructura integradora
de un conjunto de médicos y enfermeras de la familia, que se encargan
de coordinar el trabajo entre los médicos y entre ellos, el policlínico
y otros servicios del sistema. De esta manera, el médico general integral
y la enfermera forman parte de un equipo multidisciplinario e interdisciplinario.
Con participación comunitaria: se relaciona estrechamente con las organizaciones
de masas representantes de la comunidad, entre ellos los Comités de Defensa
de la Revolución (CDR), la Federación de Mujeres Cubanas (FMC),
la Asociación Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP). La más
alta expresión de estos logros es la creación de los Consejos
Populares, al que se han integrado las unidades de salud para su administración
por la propia comunidad que disfruta de dichos servicios. En conjunto con estas
organizaciones, se realiza el Análisis de la Situación de Salud
del Área, concebido como unos de los instrumentos más importantes
para el trabajo y la solución de los principales problemas de salud de
la comunidad. Se considera a la comunidad, no como un recurso utilizable para
garantizar mejores niveles de salud, sino como sujeto de cambio o transformación
en términos de un mejor proyecto de vida y unas metas determinadas.
La participación social y comunitaria y los municipios por la salud son
vías importantes para el trabajo en la atención primaria de salud,
fundamentalmente para el médico y enfermera de la familia, que implica
acciones integrales dirigidas a las personas, la familia, la comunidad y al
ambiente para promover el bienestar total de la población.
Programa de trabajo del médico y la enfermera de la familia
La misión de la atención primaria de salud es alcanzar un adecuado
estado de bienestar físico, mental y social en personas, familias y comunidades
con una amplia participación de los actores sociales, tanto intrasectoriales
como extrasectoriales, a través de acciones de promoción, prevención,
diagnóstico temprano, tratamiento y rehabilitación; esto se logrará
en los servicios que sean capaces de garantizar la equidad, eficiencia, efectividad
y la mayor calidad cientificotécnica de las actividades que desarrollen.
El Programa de Trabajo del Médico y Enfermera de la Familia es el Programa
de Atención Integral a la Familia, que se desarrolla en los policlínicos
y hospitales rurales, que son atendidos por médicos familiares.
Cada equipo básico de trabajo (médico y enfermera de la familia)
está subordinado administrativamente al director del policlínico
y a su vez desarrolla su labor en “tríos” de consultorios,
de acuerdo con su cercanía y trabajan estrechamente unidos, de manera
que si un médico o enfermera de la familia se ausenta por algún
motivo, su población no deja de recibir atención médica
integral.
El médico y la enfermera de la familia, generalmente viven en el área
de trabajo asignada, en módulos construidos al efecto o en locales adaptados,
cedidos por la propia comunidad o por los comités de defensa de la revolución
(CDR) o consejos populares. Un número más reducido desempeña
su trabajo en centros laborales, centros educacionales (jardines de la infancia
y escuelas), así como en hogares de ancianos.
Junto con la historia clínica individual se trabaja con la historia de
salud familiar (HSF), cuyo objetivo es recepcionar información relacionada
con el control biológico, higiénico, epidemiológico y socioeconómico
de la familia y sus integrantes. La HSF se confecciona a cada núcleo
familiar y permanece en la consulta del médico como medio de control
de una serie de datos relacionados con la familia y sus integrantes.
El equipo de medicina familiar organiza su trabajo con el objetivo de satisfacer
las necesidades de la población que atiende. Por tanto, la labor que
realiza no puede estar enmarcada en horarios rígidos y esquemas inflexibles.
Se labora en consulta médica y en actividades de enfermería todos
los días, de lunes a sábado, generalmente desde las 8:00 hasta
las 12:00 horas, aunque un día a la semana se trabaja desde las 17:00
hasta la 21:00 horas (deslizantes) para facilitar la asistencia a consultas
programadas de personas supuestamente sanas, principalmente trabajadores y estudiantes.
En horas de la tarde se efectúan visitas al hogar, y una tarde a la semana
se dedica a las actividades docentes o de investigación. El médico
de la familia forma parte de un equipo de trabajo multidisciplinario e interdisciplinario,
que realiza las interconsultas de las especialidades básicas (Medicina
Interna, Pediatría, Ginecoobstetricia y Psicología) en el propio
consultorio de medicina familiar, por lo menos cada 15 días y también
cada vez que se le solicite. De ser necesario, éstas se efectúan
en el hogar del paciente, y surge la interconsulta docente en el hogar. El resto
de las interconsultas con especialidades no básicas se realiza en el
policlínico o en los hospitales asignados (hospitales clinicoquirúrgicos,
pediátricos y ginecoosbtétricos).
El médico puede asistir a las interconsultas de las especialidades no
básicas con el objetivo de recibir docencia o intercambiar criterios
con el otro especialista, lo que garantiza su educación permanente que
se complementa en la guardia médica (turnos de urgencia) que realiza
semanalmente: en el policlínico y en los hospitales, durante 3 meses
en cada uno de ellos, de manera cíclica. El equipo de medicina familiar
desarrolla el ingreso en el hogar, que consiste en la atención médica
domiciliaria continua a pacientes que necesiten de un seguimiento diario de
su enfermedad y que no requieran necesariamente por su diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación, de su permanencia en el hospital, pero sí de
su aislamiento o reposo domiciliario. Gran parte de los exámenes de laboratorio
se realizan en los propios policlínicos o en éstos se realiza
la toma de muestras y se envían a otros laboratorios mejor dotados, los
resultados son recogidos por el equipo de trabajo y no por los pacientes.
Las actividades se programan teniendo en cuenta a la familia como unidad básica
(enfoque familiar), pero sin olvidar las acciones individuales a realizar en
el niño, adolescente, adulto, embarazada, puérpera, anciano y
en el trabajador de forma integral y de acuerdo con los problemas de salud de
la comunidad.
La dispensarización y el análisis de la situación de salud
(ASS) son 2 elementos fundamentales en el trabajo del médico familiar:
el primero es el registro, agrupamiento y control de las personas y familias
a él asignadas: personas supuestamente sanas, en riesgo, enfermas y con
secuelas, esta acción facilita la observación permanente y dinámica
de individuos y grupos con el objetivo de controlar riesgos y daños a
la salud individual y colectiva. El segundo representa un enfoque de la situación
de salud poblacional a partir de los perfiles de morbilidad y mortalidad, elementos
socioeconómicos y de organización de los servicios como eje conductor
de su desarrollo, con un enfoque multisectorial, resultado de la acción
de los diferentes actores sociales en la identificación de los problemas.
El ASS constituye un ejemplo del más alto grado de participación
comunitaria para mejorar la salud de la comunidad, lo cual es un instrumento
importante en el trabajo del equipo básico para dirigir sus pensamientos
y actividades diarias en el análisis de los problemas existentes para
buscar las soluciones.
Código de honor del médico y la enfermera de
la familia
Los médicos y enfermeras que trabajan en el modelo de medicina familiar
deben observar estrictamente los principios de la ética médica
vigente en nuestro país para todo el personal de salud.
Las particularidades que caracterizan su trabajo, que se desarrolla fundamentalmente
en el terreno, necesaria y convenientemente deben promover amistad, confianza
y respeto entre el médico y la población por cuya salud debe velar.
Esto a la vez determina que los principios de la ética médica
tengan que ser cuidadosamente observados y algunos ampliados.
Su función esencial, ser guardián de la salud, implica que debe
estar en estrecho contacto con las familias que atiende, visitar sus hogares,
familiarizarse con sus hábitos de vida, higiene, cultura y todos los
aspectos que directa o indirectamente influyen en la salud.
Es su primer deber detectar lo que en la vida diaria puede incidir negativamente
en la salud, y con paciencia, sencillez y perseverancia, esforzarse por producir
los cambios necesarios, tendientes a alcanzar un modo de vida más sano.
Debe ser observador perspicaz y aprender a escuchar atentamente y sin prisa
lo que le refieren, mostrar un gran interés por las preocupaciones o
interrogantes que le planteen, las que deben tener una respuesta adecuada.
Debe lograr que sus repuestas sean comprendidas, por lo que su lenguaje debe
ser claro y las explicaciones, aunque deben estar fundamentadas científicamente,
tienen que estar despojadas de palabras técnicas y utilizar ejemplos
y expresiones, que sin caer en la vulgaridad, sean adecuadas y asequibles al
nivel cultural de las personas a las que se dirigen.
El médico, al visitar los hogares, independientemente de la familiaridad
con que se le reciba y trate, debe en sus expresiones y conducta personal comportarse
con gran respeto hacia la familia y cada uno de sus miembros. El grado de confianza
en él depositado, no debe ser defraudado por acción alguna que
hiera el pudor o la sensibilidad de la familia, o sea, contraria a la moral
y principios de nuestra sociedad.
Las observaciones que realice y las consultas o confidencias que se le hagan
serán objeto de estricta reserva, y se utilizarán sólo
para alcanzar el propósito de promover una mejor salud, tanto colectiva
como de las personas que conforman la comunidad.
Especial atención y cuidado debe prestarse al desarrollo de los niños
desde su más temprana edad, a los problemas de los adolescentes y de
las personas ancianas, grupos todos que tienen particularidades biológicas
y sociales que los hacen especialmente vulnerables.
El interrogatorio y el examen físico, tanto en el hogar como en la consulta,
se harán siempre de forma meticulosa e impecable técnicamente,
en condiciones de privacidad adecuadas, se debe respetar al pudor y sin lesionar
la sensibilidad del paciente.
Siempre que el paciente deba realizarse un procedimiento médico, diagnóstico
o terapéutico, en el policlínico o en el hospital, se procederá
de la siguiente manera:
Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta, que se piense deba ser
seguido médicamente, se visitará o citará a la consulta
cuantas veces se considere conveniente, sin esperar por su llamada. Si es necesario
deben hacerse las coordinaciones pertinentes que posibiliten una interconsulta
o remisión justamente en el momento oportuno.
Cuando una de las personas que corresponda atender, ingrese en el hospital,
se visitará con frecuencia y coordinadamente con el médico de
asistencia, y se precisará lo que se le puede y debe explicar del diagnóstico,
pronóstico, evolución y tratamiento. Se tendrá conocimiento
de toda la historia hospitalaria para que con posterioridad al alta se pueda
seguir adecuadamente al paciente en la consulta.
Los pacientes con enfermedades malignas, incurables o pacientes en estadio terminal
deben visitarse con frecuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y a ellos
y sus familiares apoyarlos en todo lo que sea posible.
Por ningún motivo o circunstancia se dejará de escuchar, atender
o examinar médicamente a aquél que lo solicite. Si se trata de
un paciente que no está comprendido en las familias asignadas, se atenderá
con la misma solicitud y calidad que si le correspondiera, y posteriormente
se le informará dónde debe ser regularmente atendido.
Si es paciente con una urgencia médica o quirúrgica, para cuya
atención no se cuenta con los recursos necesarios, se acompañará
al enfermo al centro asistencial más cercano donde pueda ser atendido
adecuadamente.
Todo certificado de salud, dieta u otra documentación que se firme y
pueda ser utilizado para eximir del cumplimiento de una obligación, tiene
que estar sustentado sobre un criterio estrictamente médico, sin que
medie ningún elemento basado en nexos familiares, de amistad o de cualquier
otro tipo, ajenos a la profesión médica.
Al ofrecer información a los organismos del gobierno o de masas sobre
el estado de salud de la población que se atiende, no divulgará
aspectos que sean parte de la vida privada de los pacientes o de personas con
ellos relacionados.
Cuidará su aspecto personal, tanto en lo físico como en el vestir,
y evitará todo tipo de extravagancias.
Debe convenir en la necesidad del estudio diario, de manera que se mantenga
actualizado permanentemente.
Se esforzará porque su trabajo tenga una alta calidad técnica
y sea a la vez realizado con sencillez, afabilidad y dedicación, lo que
le podrá hacer ganar el afecto y reconocimiento de la población
que atiende.
Objetivos del Programa de Atención Integral a la Familia
General
Específicos
Funciones del Especialista en Medicina General Integral
Para poder cumplir estos objetivos, el médico familiar cubano realiza
actividades de promoción de la salud, de prevención y control
de enfermedades, y otros daños a la salud, de atención médica,
de rehabilitación, del control ambiental, de lo social, de docencia y
de investigaciones discretas en el Programa del Médico y la Enfermera
de la Familia. Cabe destacar la incorporación de la comunidad con formas
participativas como los círculos de niños, de adolescentes, de
ancianos, de embarazadas, los encuentros deportivos, culturales y actividades
de recreación.
El Ministerio de Salud Pública se propuso incrementar el poder resolutivo
de las unidades de atención primaria frente a la urgencia y emergencia
médica, por lo que en el año 1996, se creó el Subsistema
de Atención a la Urgencia en Atención Primaria de Salud, para
ello se seleccionó el Policlínico Principal de Urgencia (PPU);
1 o excepcionalmente 2 por el nivel de complejidad del municipio. El objetivo
de este sistema es la atención, inmediata, próxima y regionalizada,
de tipo escalonado, integrado con otros niveles de atención en dependencia
de las necesidades del paciente, e incluye procedimientos que de no realizarse
con la rapidez y calidad necesaria, influyen en el pronóstico y pueden
comprometer la vida del propio paciente. Este subsistema está integrado
a los factores sociales de la comunidad.
Fases de la Medicina General Integral en Cuba
En nuestro país se ha transitado por 3 fases: política,
administrativa y académica.
Fase política
La nueva concepción del trabajo se desarrolló utilizando formas adaptadas de modelos anteriores por no contarse con experiencias concretas, que permitieran delinear todos los aspectos correspondientes a su labor, a su formación como especialista de Medicina General Integral y a la nueva función que se asignaba al resto de las unidades del sistema.
Fase administrativa
Las experiencias y los cambios que el médico y la enfermera van introduciendo en el sistema, permiten trazar una forma más coherente y definida de trabajo y de formación de ese especialista, así como el papel que le corresponde al resto de las unidades del sistema en la nueva concepción, organizar los servicios con las características que tienen actualmente y extenderlos por todo el país.
Fase académica
Su objetivo principal es el perfeccionamiento de la calidad de la atención médica, mediante la trasmisión de conocimientos sobre medicina familiar en la formación de pregrado y posgrado.
Ejemplos elocuentes de su desarrollo son la existencia del Grupo Nacional de
Medicina General Integral, los grupos provinciales y municipales, de la Sociedad
Cubana de Medicina Familiar con sus filiales provinciales y municipales, de
la Revista Cubana de Medicina General Integral, de la Especialidad de II Grado
y de la cada vez mayor cantidad de especialistas que pasan a la actividad docente
como profesores y a las actividades de dirección en los distintos niveles
y la obtención de grados de maestría en diferentes ramas.
Impacto social
La extensión de este modelo durante los años finales de la década
de los años 80, contribuyó a rescatar la atención médica
integral que había disminuido a principios de dicha década. El
impacto social se puede resumir en:
A modo de reflexión final es preciso destacar que se transita hacia
un modelo de salud más democrático, en el cual se abre paso a
la cooperación y responsabilidad compartida. Esto no significa que la
Medicina General Integral cubana sea un modelo completo y acabado, concebirlo
así es negarle sus características dinámicas y dialécticas
y sus posibilidades de perfección. Con él se aspira a ver cada
vez menos personas, familias y comunidades con problemas de salud; y más
personas, familias, colectividades y comunidades sanas o por la salud, convencidos
de que esta sanidad es una necesidad individual y comunitaria.
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