Cirugía
General

Abdomen
Agudo

Drs. Alejandro Bazán
Gonzales,
Germán Cabrera Romero

Abdomen Agudo es una
situación dramática para el enfermo que la presenta y para el equipo
médico que la afronta.

Aquél porque se siente gravemente enfermo y
éste porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el
pronóstico del paciente evitando complicaciones y logrando
sobrevivencia.

DEFINICIÓN

El Abdomen Agudo
es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal
intenso y compromiso del estado general del paciente (los
autores).

Otros lo definen

El Abdomen
Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,
generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace
considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por
existir riesgo inminente para la vida del paciente (1) (5).

El
abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal
caracterizado por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está
abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital
(8).

1.    DOLOR
ABDOMINAL

1.1.    Tipos de Dolor
Abdominal

Dolor
Visceral.- Es de carácter poco definido, mal
localizado:
Medial. Compromiso de vísceras peritoneales.

Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.

Dolor
Somático.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las
fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el
peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo bien
localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, es
agravado por el movimiento y se acompaña de contractura
muscular.

Dolor
Referido.- Es producido por compromiso de las ramas
nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie
peritoneal del diafragma.

Ejemplo: Dolor del ángulo
superior de la escápula derecha en un cuadro de colesistitis
aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de
pancreatitis.

1.2.
Etiología del Dolor Abdominal

- Dolor originado
en el Abdomen:

Por enfermedad de
vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis
ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc.

Inflamación
Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis,
colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico,
pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de
víscera hueca en general o peritonitis primaria.

Enfermedad Vascular.-
Por isquemia mesentérica o por oclución de la arteria mesentérica
o aorta abdominal.

Tensión de las
Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y
adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario
pediculado.

- Dolor originado
fuera del Abdomen

Dolor referido.- Es
aquél que sigue el trayecto de los nervios.

Dolor de origen
metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas,
etc.

Dolor neurógeno.- Es
aquel dolor producido por compromiso medular y radicular
.

Dolor psicógeno.- Es
aquél en el cual el paciente somatiza el
dolor.

1.3.
Características del Dolor

Está en relación con la
forma como el paciente requiere su dolor:

Cólico
(calambre).- Dolor producido en víscera hueca por
contracción intensa de la víscera.

Ardor.-
Llamado también dolor urente, se produce por irritación de mucosa,
de esófago, estómago o duodeno.

Gravativo.-
Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano,
generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos
huecos.

Penetrante.- Dolor tipo hincada, se
presenta en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración
desde mucosa a serosa, llamada puñalada
Dieulafoy.

1.4.
Ubicación del Dolor Abdominal

Localización

Órgano

Irrigación

Epigastrio

Estómago
Duodeno
Vías Biliares

Páncreas
Bazo

Tronco
Celiaco

Mesogastrio

Yeyuno
Ileón

Apéndice
Colon derecho

Arteria Mesentérica
Superior

Hipogastrio

Colon Izquierdo

Arteria Mesentérica
Inferior

Si el dolor abdominal se
ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los órganos irrigados
por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno, vías
biliares, páncreas y bazo.

Dolor abdominal ubicado en
mesogastrio es por compromiso de vísceras irrigadas por la arteria
mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon
derecho.

Dolor abdominal localizado en hipogastrio es
producido por vísceras irrigadas por la arteria mesentérica
inferior: colon izquierdo.

2.
EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente se trata de
un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor abdominal intenso que domina
la escena.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor,
que casi siempre va acompañado de signos de compromiso peri-toneal, tales
como “Rebote Positivo”, a la palpación el dolor exacerba durante la
descompresión brusca.

En la exploración física abdominal se debe
incluir una inspección sistemática de los orificios herniarios; hay que
tener presente que existen pequeñas hernias encarceradas, sobre todo
crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía, en
todo caso su palpación es siempre selectivamente dolorosa.

El tacto
rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la presencia de
dolor en las paredes rectales, las características del contenido rectal o
el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la
mujer.

3.    EXÁMENES
AUXILIARES

Los consideramos como exámenes auxiliares
mínimos y los más indispensables, por su valioso apoyo al diagnóstico y
porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros
asisten-ciales de primer nivel y son los
siguientes:

3.1.    Hemograma, hemoglobina y
hematocrito

Son básicos, porque si
hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicará
desviación izquierda, orientándonos hacia un proceso
infeccioso.

Si la hemoglobina y hematocrito están por debajo
de sus valores normales y si en la anamnesis hay historia de
traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro
de hemorragia intraabdominal.

3.2.
Examen de orina

Es muy valioso, para
descartar infección del tracto urinario, sobre todo en mujeres,
porque en ellas son más frecuentes las infecciones
urinarias.

3.3.
Dosaje de amilasa y lipasa

Se deben realizar
rápidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos
frente al diagnóstico de pancreatitis, entonces de inmediato
actuaremos con el tratamiento y así disminuiremos la morbimortalidad
en el paciente.

3.4.
Radiografía simple de abdomen

La radiografía del
abdomen sin preparación proporciona una valiosa información; para un
paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:

Placa de abdomen
frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles
hidroaéreos.

Placa de abdomen
frontal en decúbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener
placa frontal en decúbito lateral derecho o izquierdo con rayo
horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el líquido en las
zonas declives, así por ejemplo: aerobilia en el íleo biliar por
fístula colecistoduodenal.

Placa de abdomen en
decúbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a
la ampolla rectal.

Complementariamente a la
placa de abdomen también es de utilidad la placa de tórax frontal de
pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo,
identificaremos una neumo-patía de localización basal, que provoque
sintomatología abdominal o a la inversa, la manifestación pulmonar
de una patología subdiafragmática.

3.5.
Ecografía y Tomografía

- Signos
Ecográficos

Colecistitis Aguda.- Se
observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo
de doble pared, distensión de la vesícula diámetro anteroposterior
mayor de 5 cm. Cambios en su morfología: más redondeada, se
observan litiasis, bilis ecogénica: barro biliar, pus (empiema),
hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del
ecógrafo).

Pancreatitis Aguda.- Se
observa: aumento de tamaño del páncreas en forma difusa que puede
alcanzar más de 3 a 4 veces; diámetro anteroposterior mayor de 3
cm.
Alteraciones de contorno; poco nítido, definido y
borroso.
Estructura hipoecogénica, debido al edema inflamatario
que sufre la glándula.

Apendicitis
Aguda.-
-    Engrosamiento de la pared del
órgano; signo de doble contorno.
-    Rigidez no
deformable con la presión.
-    Lumen:
sonolucente, ecogénico (gas o coprolito).
-
Adenopatías mesentéricas.

En conclusión, la ecografía
abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis aguda,
aerobilia, tumor hepático, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso
y/o ruptura de embarazo ectópico.

- Signos
Tomográficos

Colestitis Aguda
Litiásica.- Distensión de la vescícula biliar mayor de 5 cm. En el
diámetro anteroposterior y transversal.
-
Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula
biliar.
-    Cálculos de la vesícula y/o en el
conducto cístico.
-    Borde mal definido de la
pared de la vesícula biliar en interfase con el
hígado.
-    Anillo delgado de líquido
pericolecístico.
-    Aumento de la densidad de
la bilis.

Pancreatitis:
-    Aumento de volumen del
páncreas.
-    Zonas de hipodensidad
(postcontrastre)
-    Captación del contraste
pancreático en su totalidad.
-    Engrosamiento
de fascias.
-    Derrame
pleural.
-    Zonas de hiperdensidad
hemorrágicas

Pielonefritis.- Zonas
hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un riñón de volumen
normal.

Abscesos.- Zonas
redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de
corona hipervascularizada.

Procesos
inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se
observará: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión
por el líquido y fibrosis.

Apendicitis.- Se
observará edema por inflamación en la zona adyacente al
ciego.

Colitis.- Engrosamiento
de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del
mesenterio; dilatación del colon, pérdidas de las marcas de las
haustras y lesiones segmentarias.

Diverticulitis.- Se
observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de
la pared y presencia de divertículos.

Traumatisto Abdominal
Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio
de Morrison, laceración hepática y/o esplénica.

Lesiones traumáticas
del bazo.-
-    Hematoma  subcapsular:
forma  de  media luna hipodensa a lo largo del
borde
lateral del bazo, isodenso al
inicio, después de 10 días hipodenso.
-
Desgarro esplénico

3.6.
Lavado Peritoneal

Con suero fisiológico
(paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es
cierto es clásico este procedimiento no deja de tener valor
diagnóstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo práctico y
rápido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se
solicitará al laboratorio análisis de líquido de lavado peritoneal y
si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este
valor hará decidir la intervención
quirúrgica.

4.
CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el
estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando
los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas,
estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en
uno de los tres items siguientes:

Abdomen agudo
inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por
tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y
diverticulitis.

Abdomen agudo hemorrágico.-
Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectópico roto, ruptura
espontánea de hígado cirrótico o tumoral.

Abdomen agudo obstructivo.-
Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vólvulos de
intestino grueso y cáncer de colon.

Es válido recordar a esta
altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesión
automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen,
identificaremos entonces un abdomen agudo traumático, que puede ser
peritoneal o hemorrágico o comprometer a ambos.

5.
MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO

Hospitalización

Sonda Nasogástrica.
Para examinar el contenido gástrico y descartar hemorragia
digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.

Sonda vesical. Para
medición de diuresis.

Cateterismo Venoso.
Para tomar la presión venosa central y administración de líquidos,
hidratación y/o transfusiones.

Antibioticoterapia de
amplio espectro.

Control seriado del
examen físico del abdomen por un mismo equipo médico
quirúrgico.

Control seriado de las
funciones vitales.

Una vez compensado el
paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares.

Laparotomía.

*    CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL
ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es
que por muy dramático y espectacular que parezca el cuadro, el
médico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener
una conducta coherente y en su afán de resolver lo más pronto
posible la situación, no caer en el error de un desorden de
procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no feliz
para el paciente.

Hay que precisar que nada reemplaza a una
anamnesis y examen físico adecuados. Estos deben hacerse
prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las
posibilidades diagnósticas correctas, efectuar e interpretar los
exámenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder
aceptar la conducta apropiada.

Nada mejor para tener presente
en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no papeles.
El criterio clínico debe primar y los documentos que consignan los
resultados de los exámenes auxiliares serán considerados como tales,
es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar
nuestra impresión diagnóstica clínica.

El facultativo ha de
tener presente que de su decisión correcta depende la vida del
enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en
su devenir. Es por eso que frente a cada caso en particular
confronta la alternativa de un triple accionar que deberá fijarse
cuidadosamente.

Operar de
inmediato.

Esperar, para luego
determinar la conducta adecuada, que podrá ser médica o
quirúrgicas.

No operar
definitivamente, porque una intervención quirúrgica agrava la
situación o está contraindicada.

El valor de la
experiencia en estos casos supera al de la simple información. Pero
hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es
operar. Considerando que lo más importante es salvaguardar la vida
del paciente, cuando éste llega a la emergencia no somos partidarios
de aplicar un protocolo rígido e igual en todos los pacientes, salvo
los pasos iniciales.

El primero es precisar si existe o no
shock y si lo hay establecer rápidamente si se trata de un shock
hipovolémico o neurógeno para iniciar la terapéutica
adecuada.

Instituidas las medidas urgentes de soporte del
estado general se procede al siguiente paso, que es completar la
anamnesis y el examen físico integral ya iniciados simultáneamente
con anterioridad.

De aquí en adelante hay que proceder a
individualizar las acciones específicas para cada caso. Racionalizar
los análisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su
disponibilidad y al planteamiento clínico que se haga. Nunca actuar
a la inversa, pretendiendo racionalizar la clínica y la terapéutica
según los resultados obtenidos en los “exámenes de rutina del
abdomen agudo”.

Ya se mencionó que muchas veces no es posible
llegar con la rapidez deseada al diagnóstico etiológico preciso de
la situación y en aras a preservar la vida del paciente o evitar
complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la
existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opción
correcta de las tres alternativas enunciadas
anteriormente.

Puede ocurrir que en una primera instancia y
ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen
agudo sin conocer la etiología exacta, se tenga que plantear la
disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia
quirúrgica o no, debiéndose entonces considerar a la cirugía como un
procedimiento de diagnóstico y a la vez terapéutico.

Se
considera como abdomen agudo de urgente manejo quirúrgico las
siguientes condiciones:

Aire libre
introperitoneal,

Sangre libre
introperitoneal,

Obstrucción del tubo
digestivo,

Peritonitis
generalizada,

Peritonitis
posttraumática,

Ruptura de aneurisma de
la aorta abdominal,

Dolor abdominal intenso
que compromete el estado general y que no responde al tratamiento
médico.

En suma, la
espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye
siempre un reto para quienes han de intervenir en él.

El rol
protagónico que corresponde al médico tratante lo obliga a
considerar:

El valor de la
anamnesis y el examen físico iterativo al evolucionar una
situación que puede ser cambiante.

La interpretación
adecuada y las limitaciones de los análisis y procedimientos
auxiliares.

Lo fundamental del
diagnóstico diferencial.

Para poder aplicar el
tratamiento correcto, manteniendo el comando ecuánime del equipo de
atención integrado por clínicos, cirujanos y enfermeras, evitando,
en lo posible, que con su accionar el drama del paciente concluya en
una tragedia.

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