ABDOMEN AGUDO EN EL NIÑO
Dr. Sergio Zúñiga Rocha
DEFINICION
La expresión abdomen agudo en pediatría, implica el
concepto de una emergencia médica de origen abdominal. Corresponde a un
diagnóstico provisorio, "de trabajo", que se utiliza para
enfrentar una enfermedad caracterizada por dolor abdominal de etiología
desconocida y de iniciación brusca que, dejada a su espontánea evolución
sin tratamiento, podría conducir a la muerte del paciente. Así, obliga a
una observación clínica directa del pequeño paciente - en lo posible
hospitalizado- y a efectuar los estudios de laboratorio necesarios que
contribuyan a establecer un diagnóstico etiológico definitivo, del cual
derivará el tratamiento correcto.
El niño con un proceso abdominal agudo presenta problemas que no se
observan en los adultos y, aún más, la causa de estos, varían de acuerdo
a su edad. En los primeros días de la vida, las anomalías digestivas
congénitas (presentes en aproximadamente 1 de cada 5000 recién nacidos)
constituyen la causa más importante de abdomen agudo. A mayor edad, son más
frecuentes los problemas adquiridos. Ahora bien, tanto cuadros
congénitos como adquiridos son difíciles de diagnosticar, sobretodo en
lactantes y niños muy pequeños, debido fundamentalmente, a la dificultad
de obtener la información clínica adecuada.
ALGUNAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN LACTANTES
Dolor de origen no quirúrgico:
- Virosis respiratoria alta.
- Neumonía-pleuroneumonia.
- Otitis.
- Gastroenteritis.
- Infección urinaria.
Dolor por enfermedades de tratamiento quirúrgico:
- Hernia inguinal atascada
- Invaginación intestinal
- Obstrucción intestinal
- Malrotación intestinal
- Divertículo de Meckel complicado.
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN PREESCOLARES Y ESCOLARES:
Dolor reflejo:
- Amigdalitis aguda
- Virosis
- Neumonia-pleuroneumonia
Dolor de origen abdominal:
- Dolor abdominal funcional
- Gastroenteritis aguda
- Apendicitis aguda
- Adenitis mesentérica
- Infección tracto urinario
- Parasitosis
- Constipación
- Rotura de un folículo de Graaf
- Anexitis y patologías tracto genital femenino
- Colecistitis
- Hepatitis
- Pancreatitis
- Diverticulitis
- Litiasis urinaria
- Síndrome hemolítico urémico
- Dolor de origen traumático.
DIAGNOSTICO
Historia Clínica
Habitualmente son los padres la única fuente de información en la
enfermedad infantil. Así, su capacidad de observación y grado de
angustia puede adicionar o sustraer datos clínicos útiles al médico
del servicio de urgencia, para lograr una orientación diagnóstica
adecuada. Hoy día, esto se complica aún más, ya que, muchas veces
ambos progenitores trabajan fuera del hogar, quedando el pequeño al
cuidado de otras personas, cuyo aporte informativo es precario. El
pediatra debe estar atento a estas situaciones. Ahora, cuando el
pequeño tiene edad suficiente como para relatar "su historia", se
puede obtener una relación de síntomas bastante segura. Así, en esos
niños, es necesario descender a su nivel de desarrollo en cuanto a
lenguaje y mentalidad. El sincero afecto hacia el pequeño y la
paciencia, son en ocasiones, más útiles al médico que un gran caudal
de conocimientos prácticos o un muy bien equipado laboratorio.
El síntoma cardinal y más frecuente a toda edad lo constituye el
dolor. En los lactantes y niños menores hay que indagar de la
madre, signos indirectos de este dolor, que permitan orientación, como
lo son el llanto, la posición que el niño adopta y los antecedentes
previos. En niños mayores ya es posible precisar ubicación, el punto
de mayor intensidad, si el dolor es continuo o cólico y el tiempo
transcurrido desde el comienzo. Un dato de interés lo constituye el
antecedente de uso de analgésicos o antiespasmódicos, procedimiento
bastante habitual en nuestro medio.
El síntoma que sigue en frecuencia es el vómito. Debe
averiguarse sobre sus características: si es alimentario, bilioso, de
retención o hemático. Un vómito bilioso en un recién nacido es un
signo ominoso y orientará con cierta seguridad hacia una obstrucción
intestinal. Son importantes también, la frecuencia, especialmente la
tendencia a la progresión y el momento de presentación, si son
postprandiales precoces o tardíos, o relacionados con algún evento o
situación. El vómito que se va haciendo continuo, persistente,
bilioso, obedece probablemente a una causa orgánica. Así mismo, el
vómito que precede al dolor abdominal, suele no corresponder a una
patología quirúrgica.
Signos como la alteración de las deposiciones, la
hemorragia (ya sea como hematemesis, melena o rectorragia), el
meteorismo, la disminución de la excursión abdominal en
los lactantes, la alteración de los ruidos intestinales, y los
signos y síntomas generales tales como fiebre, taquicardia,
compromiso progresivo del estado general, la lengua saburral y la
halitosis, la deshidratación, y los cambios de coloración de la piel e
hidratación de las mucosas, deben ser evaluadas y considerados en
el contexto de los diagnósticos diferenciales.
Examen Físico
En un pequeño con dolor abdominal es fundamental un acucioso examen
físico. Este, en ocasiones, es muy difícil de lograr. El niño puede
ser aprensivo con los doctores, más aún, con dolor. A la mayor parte
de los pequeños les atemoriza el color blanco de los delantales de la
enfermera o los médicos. Es necesario entonces, establecer una
relación de mutua confianza. Si el niño se siente temeroso o amenazado
por un examen doloroso, disminuye la probabilidad de obtener
información confiable. Muchos niños pequeños pueden ser examinados
mejor en el regazo de su madre que en una camilla. Las manos heladas y
movimientos bruscos al examinar, siempre deben evitarse. Cuando el
niño se relaja o cuando se logra desviar su atención, el examen es más
sencillo. Sin embargo, a pesar de múltiples esfuerzos, encontraremos
niños en los que un examen abdominal será extremadamente dificultoso.
En algunas oportunidades, al permitir que el niño duerma, se logra
diferenciar temor y resistencia muscular voluntaria de una verdadera
sensibilidad abdominal.
La inspección puede revelar distensión abdominal en algunas
oportunidades, peristaltismo visible, en otras. En las niñas es
importante la observación genital externa, para evidenciar algún tipo
de secreción.
A la auscultación, el funcionamiento intestinal manifestado
en timbre, tono e intensidad de los ruidos intestinales constituye un
elemento de utilidad para el diagnóstico.
A la palpación los hallazgos relevantes pueden ser:
- Resistencia muscular
- Presencia o no del dolor
- Masa palpable
- Signos de irritación peritoneal (signo del rebote o de
Blumberg).
Al ser un procedimiento bastante incómodo para el niño, el tacto
rectal debería ser lo último de efectuar en el examen físico.
Demás está, insistir en la suavidad y gentileza con que se debe
proceder, como también en la utilidad de este procedimiento en el
diagnóstico de la apendicitis aguda de ubicación intrapélvica. Ahora,
en los casos en que el diagnóstico esté absolutamente claro y la
decisión quirúrgica ya tomada, se puede evitar su ejecución.
El examen abdominal en recién nacidos y lactantes pequeños
constituye un capítulo aparte. En ocasiones es tan engañoso que se
puede estar en presencia de una peritonitis difusa sin encontrarse una
sensibilidad importante. En estos niños, otros signos de enfermedad,
algunos muy sutiles, como lo son la palidez, el decaimiento, el
letargo, la hipotermia, un llene capilar lento, el enrojecimiento o
edema de la pared abdominal, deben ser observados y es aquí donde la
experiencia y el criterio clínico apoyados por el laboratorio son
primordiales.
ESTUDIOS DE APOYO DIAGNOSTICO
Radiología
La radiología del abdomen
simple puede mostrar niveles hidroaéreos o signos de parálisis
intestinal, con asas intestinales dilatadas en los cuadros oclusivos,
calcificaciones en la fosa ilíaca derecha, que pueden corresponder a
apendicolitos o fecalitos calcificados (factibles de hallar en un 20 a
30% de los casos de apendicitis); rechazo de vísceras como signo
indirecto de masas patológicas, aire libre subdiafragmático, en las
perforaciones de vísceras huecas, líquido entre las asas intestinales,
alteraciones de la pared intestinal como el aire intramural observado
en la neumatosis de la enterocolitis necrotizante; alteraciones de la
pared abdominal sobretodo en los flancos o de las líneas
preperitoneales, cuyo borramiento indica la existencia de algún
proceso peritoneal difuso. Lo mismo ocurre con el borramiento del
contorno del músculo psoas. La escoliosis producto de la posición
antiálgica es otro signo de importancia en los cuadros dolorosos
abdominales.
En el estudio radiológico del abdomen agudo infantil en algunas ocasiones
es útil incluir una placa de tórax a fin de descartar procesos
pulmonares o pleuropulmonares, como la neumonía, que pueden ser causa
de intenso dolor abdominal.
Los estudios con medio de contraste deben ser efectuados sólo en
casos bien precisos y con gran precaución (en ocasiones puede
presentarse una oclusión intestinal completa en un cuadro suboclusivo
o producirse una extravasación del medio de contraste a la cavidad
peritoneal en caso de una perforación intestinal). En el estudio de la
invaginación intestinal, el enema con bario o aire puede ser
diagnóstico y terapéutico, a la vez.
Ultrasonido
El ultrasonido es de alto rendimiento para determinar colecciones
líquidas y precisar lesiones, sobretodo por trauma, en vísceras
macizas, como hígado o riñón. En algunos lugares se está convirtiendo
en el método de imágenes preferido en el estudio de la apendicitis
aguda, por su sensibilidad y especificidad, cercanas a un 90 %. La
demostración de un apéndice no compresible, lleno de líquido y que
mida 6 mm. o más, es considerado diagnóstico. Lo problemático es que
aún, es un examen operador-dependiente.
Laboratorio Clínico
Es preciso practicar los exámenes de rutina rápidamente:
- Clasificación de grupo sanguíneo y Rh.
- Hemograma y VHS.
- Electrolitos plasmáticos.
- Glicemia.
- Uremia.
- Amilasemia, Amilasuria.
- Sedimento urinario.
La elevación del hematocrito significa hemoconcentración e
hipovolemia, que son observables en las peritonitis, pancreatitis,
obstrucciones intestinales.
La mayor parte de los cuadros de abdomen agudo de tratamiento quirúrgico
cursan con leucocitosis y neutrofilia. Su ausencia en etapas iniciales
no excluye el diagnóstico.
Puede observarse leucopenia en sepsis grave por gérmenes Gram
(-).Es el caso de una peritonitis difusa de varios días de
evolución.
La glicemia además de aumentar en la diabetes, lo hace en cuadros
sépticos y en pancreatitis. La presencia de diabetes agrava el
pronóstico del abdomen agudo
quirúrgico.
INTERROGANTES QUE SE PLANTEAN FRENTE A UN CUADRO DE ABDOMEN AGUDO.
a) Determinar el órgano afectado. b) Calificar el proceso
patológico. c) Determinar las medidas a tomar.
En relación al proceso patológico, éste se puede clasificar en:
- Infección o inflamación. Ej. Apendicitis. Peritonitis
bacteriana
- Obstrucción de víscera hueca. Ej. Hernia atascada. Atresia
de intestino. Bridas congénitas o secundarias a cirugía previa.
- Necrosis tisular y perforación. Ej. Enterocolitis
necrotizante.
- Hemorragia. Ej. Ruptura traumática de hígado o bazo.
- Oclusión de vasos o alteración de su pared. Ej. Vólvulo
intestinal
Medidas a tomar
El dolor persistente, una masa palpable y la hemorragia son quizás
los elementos más importantes en la observación del niño con
diagnóstico de abdomen agudo. Ante su permanencia y en la
imposibilidad de descartar un cuadro quirúrgico debe efectuarse una
laparotomía exploradora o laparoscopía diagnóstica. La rapidez con que
se deben ejecutar estas, obviamente variará según la etiología
planteada y las condiciones generales del niño.
Hay cuadros que exigen una intervención inmediata, no
admitiendo espera. Ej. la hemorragia masiva por un traumatismo
hepático o esplénico o el compromiso de la vitalidad intestinal en
una hernia estrangulada o en un vólvulo intestinal.
Existen otras enfermedades que pueden operarse con una
preparación previa. Esto permite, entonces, un estudio de
laboratorio más completo y una mejor estabilización del niño
(vaciamiento de cavidades, corrección de la volemia y de alteraciones
hidroelectrolíticas): Ej. apendicitis aguda, obstrucción intestinal,
estenosis hipertrófica del píloro. Sin embargo el tiempo transcurrido
previo a la intervención incide en el aumento de la morbilidad como
ocurre en la apendicitis aguda.
APENDICITIS AGUDA EN EL NIÑO
La apendicitis aguda es un buen ejemplo de los puntos mencionados
anteriormente. Es la causa más frecuente de abdomen agudo en los niños y su diagnóstico
es fundamentalmente clínico. Alcanza su mayor incidencia entre los 6 y
12 años. En los menores de 3 años, la perforación usualmente ha ocurrido
al momento del diagnóstico. La incidencia a esa edad, sin embargo, no va
más allá del 2% y la historia clásica del dolor periumbilical, que luego
se localiza en el cuadrante inferior derecho raramente está presente en
ese grupo etario. Lo habitual en esos niños, es que signos tan
inespecíficos, como dolor abdominal, vómitos y fiebre sean atribuidos a
un cuadro de gastroenteritis aguda; además el examen del abdomen es dificultoso, porque el
pequeño está muy irritable y la mayor parte de las veces no es posible
detectar la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho. En esos
casos, es indudable la ventaja de la observación con evaluación
quirúrgica cada 4 a 6 horas.
En niños preescolares y escolares, la incidencia de la perforación
(diagnóstico tardío) varía entre un 30% a un 60%. Padres que consultan a
destiempo, una historia muy atípica, la falta de colaboración del
pequeño paciente, o un médico que mal interpreta los síntomas y signos o
pierde información por efectuar un examen físico incompleto, son
factores que contribuyen indudablemente a un diagnóstico tardío.
Características de la apendicitis aguda infantil
La apendicitis, a cualquier edad, es una enfermedad dinámica y
progresiva. Si el apéndice no se extirpa oportunamente, se complica
con perforación, peritonitis local, luego generalizada, septicemia y
eventualmente, muerte.
En el niño, todos estos fenómenos ocurren con mayor velocidad que
en al adulto, por tanto, la perforación se produce también más rápido.
Así, la peritonitis difusa o generalizada es más frecuente porque el
organismo infantil no ha tenido la posibilidad de localizar el proceso
inflamatorio. Esto es lo habitual de observar en los niños menores de
2 años, en los que su epiplón mayor es corto, delgado y desprovisto de
grasa para proteger y aislar el apéndice inflamado.
Cuando el ciego y el apéndice son largos o están malrotados o
rotados incompletamente, hacen que la enfermedad sea más atípica con
relación a sus manifestaciones clínicas por la localización anatómica
inhabitual del apéndice. En la figura 1, se muestran las
distintas ubicaciones anatómicas, con su frecuencia, que puede
presentar el apéndice. Demás está insistir, entonces, en la
importancia que tiene, entonces, el tacto rectal en el examen físico
del niño con dolor abdominal.
La perforación es la complicación más grave de la apendicitis. No
se sabe en que momento se produce. Generalmente es aceptado, que
ocurre entre 24 y 48 horas del inicio de los síntomas. Sin embargo se
ha demostrado que aproximadamente un 13% de los casos puede perforarse
antes de las 24 horas. Algunos indicadores que se deben tener en
cuenta para sospechar la perforación son: edad del niño, tiempo de
evolución, temperatura, pulso, presencia o no de leucocitosis, signos
de irritación peritoneal y el tacto rectal. Todos estos deben ser
valorados correctamente por el médico que evalúa al paciente por
primera vez.
Cuando se plantea el diagnóstico de apendicitis aguda y por ende la
cirugía, se ha demostrado que este planteamiento es correcto en
aproximadamente un 80% de los casos. Existe entonces, un 20% de
intervenciones quirúrgicas negativas en la cirugía apendicular. Esta
elevada proporción se justifica plenamente por la posibilidad de la
perforación del apéndice, la que tiene un alto costo psíquico, físico,
material, familiar y social por su morbilidad y eventual mortalidad en
los niños.
INVAGINACION INTESTINAL.
La invaginación intestinal es una de las causas frecuentes de abdomen agudo en el lactante. Su cuadro
clínico debe ser sospechado precozmente ya que el tratamiento es de
urgencia. Causada por la introducción del intestino dentro del
intestino, habitualmente hacia distal, se produce un efecto similar al
de "arremangarse la ropa". Lo más frecuente es que ocurra al penetrar el
íleon distal dentro del colon ascendente. Este puede avanzar recorriendo
todo el colon, provocando por tanto, un cuadro de obstrucción intestinal
baja, con las manifestaciones clínicas característica.
Clásicamente se presenta en un lactante de unos seis meses de edad,
sano, eutrófico, y sin antecedentes mórbidos, que comienza con dolor
abdominal intenso, de tipo cólico, acompañado de signos neurovegetativos
muy marcados, como la palidez y sudoración fría. Entre las crisis de
dolor el niño vuelve a su estado normal, pudiendo ser discordante,
muchas veces, el examen clínico con la anamnesis. Cuando la invaginación
progresa con el transcurso de las horas, el niño presenta decaimiento,
rechazo alimentario y finalmente deposiciones alteradas, sanguinolentas,
clásicamente descritas como "mermelada de grosella". Esto es
consecuencia de la isquemia intestinal lo cual explica la urgencia del
cuadro, ya que si la invaginación no es tratada prontamente, se produce
una peritonitis por necrosis y perforación intestinal. Idealmente se
debe diagnosticar esta entidad antes de alterarse las deposiciones, con
el cuadro de cólicos intestinales característicos.
Actualmente el examen de elección ante la sospecha de esta
enfermedad, es la ecografía abdominal, la cual en buenas manos,
prácticamente corrobora el diagnóstico. Confirmado este, debe realizarse
inmediatamente el tratamiento. La laparatomía exploradora con reducción
quirúrgica era el único procedimiento terapéutico hasta no hace mucho
tiempo y aún, es, la única alternativa, en muchos servicios de urgencia
en Chile. Existe, además, un tratamiento conservador, no quirúrgico, que
consiste en la desinvaginación por enema. Para esto se emplea un
medio de contraste como es el bario diluido, que se introduce a una
presión dada. Esta es la desinvaginación hidrostática.
Recientemente se cambiado el bario por el aire, estableciéndose la
desinvaginación neumática, que ha demostrado ser mas rápida,
inocua y con un porcentaje de éxito mayor que la hidrostática (94%
versus 73% en nuestra experiencia).
COMENTARIO FINAL
Por su frecuencia en todas las edades pediátricas y también por la
diversidad de procesos que lo pueden causar, el abdomen agudo plantea problemas que los
pediatras y cirujanos de niños deben enfrentar casi a diario. Las
dificultades en el diagnóstico se deben, sobretodo a las
particularidades físicas y psíquicas de los pequeños
pacientes.
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- Montes P, Soto G, Codoceo A, Mañana M, García C, Zavala A, Baquedano
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Review.
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