UNIVERSIDAD ARCIS
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
CÁTEDRA PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
TRABAJO FINAL
BULIMIA NERVIOSA
MELISA SOTO
MARLYS RIQUELME
PAMELA MATELUNA
|
Los medios proponen
se sentía triste y se veía 
.
Comenzó la dieta de la
, como no
resultó, empezó otra y luego
otra...
se empezó a ATRACAR, y luego
a
VOMITAR. Entre la dieta de la
y la
del 
, se 
y
VOMITABA.
Su caracter comenzó a
cambiar 
,
no salía con sus
, lo único que
le interesaba era su
CUERPO. Tomaba
laxantes, diuréticos, cada
vez se sentía
más débil, no podía salir del
ciclo
ATRACÓN,
PURGA. Hoy, fue
INTERNADA
de urgencia. 
es BULÍMICA.
Cuando vomitás... estás
vomitando tu vida |
INDICE
1.- Marco Teórico pág. 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11
2.- Definiciones pág. 12 y 13
3.- Cómo se adquiere el trastorno de Bulimia Nerviosa pág. 14
3.1 Antecedentes del Desarrollo de la Enfermedad pág. 15 y 16
4.- Tratamiento pág. 17
Terapia Cognitivo-Conductual pág. 17
4.2 Terapias Actuales pág. 18
4.3 Terapia Cognitivo- Conductual de Fairburn pág.
19,20,21,22
4.4 Tratamiento Farmacológico pág. 23,24,25
5.- Rol Playing pág. 26
5.1 Identificación pág. 26
5.2 Motivo de Consulta pág. 26
5.3 Antecedentes Relevantes Pág. 26,27
6.- Conclusiones pág. 28
7.- Bibliografía pág. 29
MARCO TEORICO
La bulimia nerviosa es un trastorno de la ingesta de los
alimentos, como síntoma se describe comer en exceso, “se hace
referencia aun conjunto consistente de síntomas entre los cuales
destaca la preocupación por el peso y forma corporal, la perdida de
control sobre la ingesta y la adopción de estrategias que
contrarrestaren los efectos engordantes de sus síntomas
bulímicos”.La persona que padece bulimia siente una necesidad
imperiosa de por ingerir grandes cantidades de comidas, general
mente de elevado contenido calórico. Luego que termina de comer , al
sujeto le invaden fuertes sentimientos de autorrepulsa y culpa. Ello
le induce a mitigar los efectos, autoinduciéndose el vomito entre
otras estrategias.
Los síntomas mas recurrentes en los sujetos que padecen bulimia
son:
-
Episodios recurrentes de atracones de comida.
-
Una sensación de perdida del autodominio durante los atracones
de comida.
-
El uso regular de vomito inducido, laxantes o diuréticos, dieta
estricta o a uno, o ejercicio muy energético para evitar el
aumento de peso.
-
Un mínimo de dos episodios de atracón de comida a la semana
durante al menos tras meses.
-
Preocupación exagerada por la figura y el peso corporal. Las
bulímicas están continuamente obsesionadas por su aspecto y
trabajan duro para ser lo mas atractiva posibles, porque se ven
diferentes.
-
Exageración del tamaño y los defectos corporales
-
Creciente rigidez de pensamientos y abandono de las actividades
normales. Los trastornos de ingesta pueden persistir durante años.
Cuanto mas temprano comienzan y cuanto mayor es su duración , mas
aislada se vuelve la enferma a medida que se replega en el pequeño
mundo de rituales y obsesiones que desarrolla con respecto a la
comida. En los casos mas graves, la paciente puede llenar sus nada
mas que con pensamientos y proyectos acerca de la comida: la
próxima comida, el próximo atracón, la próxima tanda de
ejercicios.
-
Antecedentes de dietas frecuentes. Estudios sobre bulimia ha
revelado que casi todas las personas que desarrollan bulimia han
realizado frecuentes intentos de controlar su peso.
-
Síntomas de depresión. Incluyen pensamientos melancólicos o
pesimistas , ideas recurrentes de suicidio, escasa capacidad de
concentración o irritabilidad creciente.
-
Mantenimiento de al menos un estándar normal mínimo de peso. A
diferencia de las anorexias, las bulímicas no tienen una figura
demacrada que las traicione.
Podemos desglosar las distintas características de las bulimia
en:
-
Conductas patológicas: preocupación constante de la
comida. Atracones, forma de comer compulsiva, comer a escondidas.
Miedo a engordar. evitar el hecho de ir a restaurantes, fiestas
donde se vea socialmente obligado a comer. Vómitos autoprovocados
, abuso de laxantes y/o diuréticos. Uso de medicamentos
adelgazantes, regímenes rigurosos y rígidos. Abuso de
edulcorantes.
-
Signos fisiológicos: engrosamiento de las glándulas del
cuello. Pequeñas roturas vasculares en mejillas y debajo de los
ojos. Garganta irritada. Fatiga y dolores musculares. Inexplicable
pérdida de piezas dentarias. Oscilaciones en el peso(de 5 a
10kg.)
-
Cambio de actitudes: cambio de carácter. Severa
autocrítica, necesidad de recibir la aprobación de los demás.
Cambios de autoestima en relación al peso corporal.
CAUSAS DEL ATRACON
La mayoria de las bulímicas contesta con una lista de bastantes
corrientes que conforman dos categorías principales:
-
Problemas emocionales
-
Dieta crónica
PROBLEMAS EMOCIONALES.
Muchas bulímicas se atracan cuando se sienten tensas, ansiosas o
infelices. Algunas dicen que comen cuando no pueden dormir. Muchas
veces las bulímicas se atracan en respuesta a sentimientos
reprimidos de incapacidad, cólera o decepción. Incapaces de expresar
sus sentimientos de manera directa, se atracan; sofocan sus
sentimientos con comida. En un estudio, las personas mas propensas a
atracarse obtuvieron la mayor puntuación en sentimientos de
incapacidad ( es decir, sienten que ellas tienen poco o ningún
control sobre sus vidas o las de otros), y en deseos de ser
delgadas. Muchas bulímicas dicen que el impulso de atracarse es
provocado por desaires o frustraciones intrascendentes, rechazo o
confrontación, además de ansiedad o desilusión. Otras dicen que el
deseo de atracarse aumenta cuando están preocupadas. Y algunas dicen
que sienten pánico antes de comer y que el ritual de atracón-purga
alivia ese pánico. Algunas, obsesionadas por el deseo de ser
delgadas, sienten culpa después de comer algo, incluso si lo han
hecho con moderación.
Además, muchas bulímicas sufren al mismo tiempo de perturbaciones
anímicas como ansiedad y depresión. Junto con las sustancias que
usan para mantenerse delgadas también pueden abusar de sustancias
químicas que alteran el animo, como sedantes, anfetaminas, cocaína,
alcohol y narcóticos.
DIETA CRÓNICA.
Muchas personas, bulímicas o no, comen de manera excesiva en
respuesta al estrés. Pero esta comprobado que, para muchas personas,
el atracón- purga tambien puede ser una respuesta a una intensa
lucha por mantener un peso mas bajo que el biológicamente adecuado.
Las personas que se dedican a esta lucha realizan un
ingesta”contenida”, en tanto que aquellas que comen siguiendo lo
necesario realizan una ingesta “no contenida”.
FACTORES QUE PREDISPONEN LA APARICIÓN DE LA BULÍMIA
Factores fisiológicos
La conducta alimentaria, a nivel neurofisiológico, se ve regulada
mediante el sistema nervioso central que envía señales de hambre o
saciedad según la necesidad del organismo. En un sentido amplio se
manejan dos tipos de información: una que regula la alimentación a
corto plazo (regulación alimentaria) y otra a largo plazo
manteniendo depósitos de nutrientes (regulación nutricional).
La regulación alimentaria está determinada por varios factores
que producen la inhibición del centro del hambre:
-
El llenado gastrointestinal envía señales inhibitorias
(insulina y glucagón).
-
La llegada de grasas al duodeno produce la liberación de
colecistoquinina (señal inhibitoria).
-
La medición de la cantidad ingerida por receptores orales
(masticación, deglusión, salivación y degustación)
La regulación nutricional está relacionada con los niveles de
glucosa, aminoácidos y lípidos en sangre, dado que al estar
disminuidos producen una disminución de la frecuencia de descarga
por parte de neuronas especializadas en el centro de la saciedad y
un aumento en el del hambre. Esta regulación está dada por un efecto
retroinhibitorio.
La mecánica real de la alimentación (salivar, masticar y tragar)
está controlada por centros del tallo encefálico, específicamente en
el rinencéfalo y en la sustancia reticular (responsable de la fase
inicial de la conducta alimentaria).
Por otra parte la regulación de la cantidad de alimento está
mediada por el hipotálamo dado que en el núcleo ventromedio
hipotalámico se encuentra el centro de la saciedad, y que en el área
hipotalámica lateral se encuentra el centro del hambre.
Los centros hipotalámicos reciben estímulos periféricos entre los
que se encuentran los metabólicos (gobernados por el estado
nutricional del organismo), los psico-sensoriales (sabor, gusto,
olor y aspecto de la comida) y los interceptivos (gobernados por
la
necesidad nutricional de órganos internos).
Estos centros controlados mediante mecanismos rinencefálicos y
corticales aseguran la homeostasis del medio interno por un
mecanismo de retroalimentación (feed-back) en el que la satisfacción
inhibe la pulsión de hambre y viceversa.
La homeostasis del organismo es probablemente controlada por
neurotransmisores que controlan los signos de hambre y saciedad de
una manera concertada con otros estados del paciente como por
ejemplo el humor, obsesión, entre otros.
La serotonina es un neurotransmisor que se encuentra en los
núcleos del rafe medio del tronco encefálico abarcando muchas
regiones cerebrales entre las que se destacan las astas dorsales de
la médula espinal y el hipotálamo.
Diversos trabajos han demostrado que la serotonina (5-HT de 5
Hidroxi-Triptamina) tiene relación con los estados de saciedad y
gobierna, con otros neurotransmisores como la nor-epinefrina
(nor-adrenalina) y la dopamina el estado de ánimo.
Por su estrecha relación con el estado de saciedad, la serotonina
al encontrarse en niveles bajos provoca hambre, y por el contrario
al encontrarse en niveles altos provoca saciedad. Este es un modelo
simplificado, puesto que los signos de hambre o saciedad
probablemente estén gobernados por varios neurotransmisores que
actúan de manera concertada para dar la sensación de necesidad o no
de alimentación.
Una actividad anormal de la 5-HT, o una desregulación de la
misma, pueden contribuir a causar conductas psicopatológicas como
impulsabilidad, obsesión y cambios del humor en los pacientes.
Teóricamente, en la bulimia nerviosa se encuentra que la
actividad de la 5-HT está disminuida, mientras que en la anorexia
nerviosa, por el contrario, se encuentra aumentada.
Un punto a resaltar sobre la serotonina es que su precursor es el
triptofano (Trp) el cual es un aminoácido esencial, por tanto no
puede ser sintetizado por el organismo, sino que debe ser obtenido
de la dieta. Cuando el organismo recibe una dieta deficiente en
Trp, se nota una disminución en la relación de la concentración
de éste con la suma de otros aminoácidos neutros grandes, lo que
trae aparejado una disminución de su llegada al cerebro y de la
síntesis de 5-HT.
Otro factor a tener en cuenta es que los patrones en la
alimentación de pacientes con desordenes alimentarios están
influenciados por la variación estacional, debido a los cambios en
la disponibilidad de luz y cambios de temperatura. Esto podría estar
relacionado
con una disminución de la llegada del Trp a cerebro.
En la actualidad se encuentra en investigación la influencia de
los neuropéptidos Y y YY que producirían la estimulación de la
ingestión de alimentos.
La influencia de una vulnerabilidad biológica puede incluir
factores genéticos. Predisposiciones genéticas son producidas por
condiciones adversas de una alimentación inadecuada y por el estrés.
En las hermanas de pacientes con bulimia nerviosa o anorexia
nerviosa se observó que en un 30% de los casos pueden llegar a
padecerla (K. Halmi 1994).
Hay suficiente evidencias para afirmar que los desórdenes de la
conducta alimentaria (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y
obesidad) poseen un componente que corresponde a la herencia, además
de otros componentes externos tales como las influencias sociales,
familiares, profesionales, etc. La determinación de los genes
responsables llevarán al desarrollo de campañas preventivas más
efectivas y de nuevos tratamientos alternativos.
Una de las evidencias de que los desórdenes alimentarios tienen
un componente genético es su susceptibilidad hereditaria, es decir,
se encuentran más frecuentemente en determinados grupos familiares.
Se pueden realizar estudios de riesgo relativo a poder desarrollar
una de estas patologías arrojando como resultado que la bulimia
nerviosa tiene un riego relativo de 9,6 y la anorexia nerviosa de
4,6 (los valores son tomados de la tabla realizada por Rieder at
al). El cálculo del riesgo relativo (en porcentaje) se realiza sobre
parientes cercanos (1er. Grado) de la persona enferma en el tiempo
de riesgo de contraer la enfermedad. Estudios recientes muestran,
para pacientes con anorexia nerviosa, un riesgo relativo de 13% para
depresión mayor y de 8% para desorden bipolar o esquizoafectivo para
parientes de 1er. Grado (Gershon et al 1984).
Por otro lado, en estudios realizados con gemelos monocigotas se
han evidenciado altas frecuencias de concordancia en la aparición de
anorexia por lo cual se puede concluir que existe un componente
heredable de esta enfermedad. Estos resultados no son concluyentes
por tener una varianza considerable.
Factores sociales
Una de las imposiciones culturales mas perniciosas ha sido el
mandato terminante de hacer dieta y controlar estrictamente el peso
para satisfacer normas irreales de delgadez. Muchas mujeres jóvenes
se encuentran dominadas por un ideal de cuerpo que no coincide con
las formas reales que posee la mayoría en nuestra sociedad.
Como consecuencia de ello muchos jóvenes entre los 15 y los 26
años están insatisfechas con su silueta, y se sienten culpables de
comer aunque sean porciones razonables. Se someten así a dietas
desbalanceadas y sin control médico que pueden desembocar
directamente en una serie de síntomas, como comer por atracones y
sufrir abruptos cambios en el estado anímico. El ideal de delgadez
extrema ha penetrado, tanto en nuestro sistema de valores, que mucho
de los síntomas de los desordenes de la alimentación no son
considerado anormales para la gente común. Se ha demostrado, por
ejemplo, que este tipo de trastornos no se desarrolla solo en
personas con perturbaciones de personalidad o problemas familiares.
Dadas las presiones culturales para conseguir o mantener la
delgadez, no es difícil de entender como muchos mujeres,
especialmente las inseguras, llegan a la conclusión de que sus
fracasos personales están relacionadas solo con su peso. O que ser
absolutamente flacas puede mejorar probablemente su autoestima.
Según las estadísticas, el noventa por ciento de quienes padecen
anorexia y bulimia son mujeres de temprana edad -entre los 12 y los
25 años- dentro del sistema educativo, entre el 15 y el 20 por
ciento presentan desordenes de la alimentación. "Desde muy jóvenes
-expresa el Dr. Olkies-las representantes del sexo femenino están
sometidas a una gran presión para satisfacer cierto ideal de belleza
que la moda impone con rigor y sin consideraciones. Para los varones
esto ocurre en menor medida". Esta especie de dictadura de la moda
exige máxima delgadez, la cual debe ser alcanzada sin reparar en los
costos. Desde la pantalla y las revistas desfilan diariamente los
máximos exponentes del "genero". Si te encuentras entre ellos estas
IN, en caso contrario, pasa a formar parte de los OUT.
La vida continua sugiere otras referencias. En contraposición a
la delgadez de las modelos, que se transforman en ideal, recientes
investigaciones han dado cuenta de que en la ultimas tres décadas el
peso promedio de las adultas jóvenes se ha incrementado. Cada vez es
mayor la brecha entre la realidad y el campo ideal. Así, la delgadez
se transforma mas que en una expresión de un modelo social, en un
producto vendido con exagerada insistencia a través de los medios de
comunicación.
Adelgazar sin esfuerzo. También contribuyen los medios de
comunicación con la publicidad de prendas de vestir, cosméticos etc.
y la presencia de estrellas del espectáculo y modelos de moda que
lleva a muchas mujeres a pensar "si ella tiene ese aspecto yo
también lo tendré " (a cualquier precio, aún el de la propia salud).
Además en esta sociedad de consumo donde el modelo de delgadez se
vende como un producto más y siempre como sinónimo de éxito, las
jóvenes reciben otro mensaje contradictorio que promueve el consumo
de alimentos: "fast food", gaseosas, golosinas, cada vez más
tentadores pero de poco valor nutritivo y de alto valor engordante.
Víctima de todos estos mensajes la joven queda en muchos casos
atrapada en esta trampa que le tiende la cultura reinante. Desde
luego que esto sólo no basta porque todo el mundo se ve afectado por
estas presiones pero no todo el mundo desarrolla un trastorno
alimentario. El entorno familiar, la presión del grupo de pares, el
rol de la mujer en la sociedad y determinados rasgos de personalidad
contribuyen a que algunas personas estén en riesgo. Por eso es
importante estar alerta e informar a través de campañas
publicitarias para contrarrestar los efectos dañinos de otras. De
hecho, mas allá del trabajo de médicos, psicólogos, nutricionistas y
educadores para esclarecer e informar, ya se ven algunos intentos
como por ejemplo la firma de ropa SAIL que incluye en sus campañas
gráficas o televisivas advertencias sobre estas enfermedades.
La familia juega aquí un papel muy importante, a veces el exceso
de proteccionismo deja poca iniciativa al individuo, de manera que
no se educa a los hijos para saber enfrentarse a la vida, fomentando
por contra la falta de habilidades para tomar decisiones
progresivamente más importantes. Por otro lado a veces la propia
sociedad en que vivimos nos lleva a un nivel de exigencias
desmedidas.
Factores familiares y de personalidad
Consideramos que la familia, específicamente el medio familiar,
establece no sólo el sostén de los trastornos de anorexia y bulimia
nerviosa, sino que se estructuran de modo tal que constituyen un
elemento fundamental de su génesis.
La información de la primera infancia nos permite ubicar un lugar
esencial, y las modalidades particulares de comunicación de una
determinada familia, en un momento particular de su historia, nos
darán sin lugar a dudas las claves del desencadenamiento y
desarrollo de la enfermedad.
En los estudios de los aspectos familiares nos centramos en una
primera etapa en el análisis del vínculo y el rol materno. Las
madres son descriptas de un modo que puede ser contradictorio, por
un lado se nos aparece como un personaje fuerte, rígido, dominante,
pero al mismo tiempo poco cálido. Por otro lado se revela la
importancia de manifestaciones de tipo depresivas en un alto
porcentaje de estas madres donde las amenazas y tentativas de
suicidio aparecen con frecuencia, en más de un 60% de las pacientes
tratadas hemos notado que en los primeros años de su desarrollo
evolutivo éste estado depresivo materno impidió esa empatía
necesaria entre la niña y su madre, especialmente en el período de
lactancia.
Esta contradicción es sólo aparente, ya que su posición dominante
y rígida de carácter encubren a una madre deprimida, que se percibe
a si misma como débil, desbordada y desvalorizada.
Dentro de esta perspectiva debemos considerar qué lugar ocupa
cada uno en la problemática vincular del otro, al respecto es la
anoréxica quién va ocupar un lugar particular en la madre. La
envestidura maternal es de naturaleza narcisista y valoriza
principalmente de la niña performances socialmente reconocidas pero
que irían en detrimento de todo aquello que es más personal,
pulsional y afectivo. Esta sobre envestidura aparente de la niña
contrasta en definitiva con el carácter frustrante de la madre, su
falta de afecto o bien su incapacidad para transmitirlo y lo que es
más manifiesto, su insatisfacción permanente.
Dentro de este grupo de madres es frecuente observar como ellas
sobrevaloran en los primeros años de vida a su hija para luego
constituirse como madres "abandónicas" incapaces de reconocer y
valorar el mundo emocional y afectivo de la niña, se sienten
frustradas cuando estas no logran todo el esplendor social esperado;
se crea así un vinculo de dependencia donde la madre le hace tomar a
la niña sus necesidades como propias.
Cuando la paciente avanza en su tratamiento comienza a exponerse
el carácter agresivo de la madre debido a que la joven lentamente se
aparta del rol esperado por ella, destruyendo de algún modo la
relación idealizada y ambivalente que mantenía con ésta; la
ambivalencia funciona como un doble consolador, lo que no fue su
propia madre o bien como representante de ésta.
En una segunda etapa se enfoca el rol paterno, el cual subraya su
carácter borrado, sumiso, demostrando su incapacidad para dar
muestras de autoridad, se mantiene frecuentemente excluido de la
vida familiar; es particularmente significativo ver que en los meses
anteriores al desencadenamiento de la sintomatología anoréxica como
el padre presentaría indicios de un estado depresivo, por una
modificación en su rol dentro de la dinámica familiar que lo ubica
en un punto de mayor invalidez, de desvalorización o de incapacidad
para sustentar las necesidades básicas familiares; pareciera ser
todo esto un modelo constante. Su identidad está muy mal asegurada y
en especial respecto de sus identificaciones femeninas, presentan
actitudes que van desde un repliegue sensitivo de fuerte aislamiento
de modo defensivo, hasta actitudes más abiertas de seducción hacia
su hija, esta relación padre-hija aparece íntimamente correlacionada
con la psicopatología de la paciente, más seducción paterna, mayor
histeria ligándola a cuadros de bulimia y vómitos, y más el padre
actúa la vertiente del repliegue y el aislamiento, mayor predominio
de cuadros de anorexia y tendencias esquizos.
En síntesis, hablamos de una familia convencional que sostiene
las apariencias a cualquier precio, familias encerradas en sí mismas
que temen al mundo exterior unidas por un funcionamiento patológico,
que centran toda su voluntad en tratar de evitar conflictos internos
e intentando mostrarse como perfectas y en donde la anoréxica o la
bulímica, marcan su fracaso.
2. DEFINICIONES
BULIMIA NERVIOSA
Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten
en atracones y en métodos compensatorios inapropiados para evitar la
ganancia de peso. Además, la auto-evaluación de los individuos con
esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y
peso corporales. Para poder realizar el diagnóstico, los atracones y
las conductas compensatorias inapropiadas deben producirse al menos,
un promedio de dos veces a la semana durante un período de tres
meses (criterio C).
Se define atracón como el consumo a lo largo de un período corto
de tiempo de una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría
de los individuos comerían (criterio A1). El clínico debe tener en
cuenta el contexto en que se produce el atracón - que se calificaría
como consumo excesivo en una comida habitual puede considerarse
normal si se produce en una celebración o en un aniversario -. “Un
período corto de tiempo” significa aquí un período de tiempo
limitado, generalmente inferior a dos horas. Los atracones no tienen
por qué producirse en un solo lugar; por ejemplo, un individuo puede
empezar en un restaurante y continuar después en su casa. No se
considera atracón el ir “picando” pequeñas cantidades de comida a lo
largo del día.
A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones
puede ser variada, generalmente se trata de dulces y alimentos de
alto contenido calórico (como helados o pasteles). Sin embargo, los
atracones se caracterizan más por una cantidad anormal ingerida que
por un ansia de comer una alimento determinado, como los hidratos de
carbono. Los individuos con bulimia nerviosa ingieren más calorías
en un atracón que los individuos sin bulimia nerviosa en una comida,
pero la proporción de calorías derivadas de proteínas, ácidos grasos
e hidratos de carbono es similar.
Los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy
avergonzados de su conducta e intentan ocultar los síntomas. Los
atracones se realizan por lo normal a escondidas o lo más
disimuladamente posible. Los episodios pueden o no haberse planteado
con anterioridad y se caracterizan (aunque no siempre) por una
rápida ingesta de alimento. Los atracones pueden durar hasta que el
individuo no pueda más, incluso hasta que llegue a sentir dolor por
la plenitud. Los estados de ánimo disfóricos, las situaciones
interpersonales estresantes, el hambre intensa secundaria a una
dieta severa o los sentimientos relacionados con el peso, la silueta
y los alimentos pueden desencadenar este tipo de conducta. Los
atracones pueden reducir la disforia de manera transitoria, pero a
continuación pueden provocar sentimientos de auto-desprecio y estado
de ánimo depresivo.
Los atracones se acompañan también de una sensación de falta de
control (criterio A2). El individuo puede estar en un estado de
excitación cuando se atraca de comida, especialmente en el inicio de
la enfermedad. Algunos enfermos describen síntomas de naturaleza
disociativa durante o después de los atracones. A medida que la
enfermedad progresa, los atracones ya no se caracterizan por una
sensación aguda de pérdida de control, sino por conductas de
alteración del control, como es la dificultad para evitar los
atracones o la dificultad de acabarlos. La alteración del control
asociada a los atracones no es absoluta; por ejemplo, un individuo
puede continuar comiendo aunque suene el teléfono, pero parar
inmediatamente si alguien entra en la habitación.
Otra característica esencial de este trastorno la constituye las
conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de
peso (criterio B). Muchos individuos usan diversos métodos para
intentar compensar los atracones; el más habitual es la provocación
del vómito. Este método de purga lo emplean el 80 - 90% de los
sujetos que acuden a los centros clínicos para recibir tratamiento.
Los efectos inmediatos de vomitar consisten en la desaparición del
malestar físico y la disminución de miedo a ganar peso. En algunos
casos el vómito se convierte en un objetivo, el enfermo realizará
atracones con el fin de vomitar o vomitará después de ingerir
pequeñas cantidades de comida. Estas personas pueden emplear una
gran cantidad de técnicas para provocar el vómito, con los dedos o
con diversos instrumentos. Los enfermos acaban generalmente por
tener la necesidad de provocarse el vómito y eventualmente pueden
vomitar a voluntad; raras veces toman jarabe de ipecacuana. Otras
conductas de purga son el uso excesivo de laxantes y diuréticos.
Aproximadamente un tercio de las personas con este trastorno toman
laxante después de los atracones. Muy de vez en cuando los enfermos
emplean enemas, que raramente constituyen el único método
compensatorio utilizado.
Los individuos con este trastorno pueden estar sin comer uno o
más días, o realizar ejercicios físicos intensos, en un intento por
compensar el alimento ingerido durante los atracones. Se puede
considerar excesivo el ejercicio que interfiere de manera
significativa las actividades importantes cuando se produce a horas
poco habituales, en lugares poco apropiados, o cuando el individuo
continúa realizándolo a pesar de estar lesionado o presentar alguna
enfermedad. Excepcionalmente, los individuos con este trastorno
toman hormonas tiroideas con el fin de no ganar peso. Los sujetos
con diabetes mellitus y bulimia nerviosa pueden suprimir o disminuir
la dosis de insulina para reducir el metabolismo de los alimentos
ingeridos durante los atracones.
Las personas con bulimia nerviosa ponen demasiado énfasis en el
peso y la silueta corporales al auto-valorarse, y estos factores son
los más importantes a la hora de determinar su autoestima (criterio
D). Estos sujetos se parecen a los que padecen anorexia nerviosa por
el miedo a ganar peso, el deseo de adelgazar y el nivel de
insatisfacción respecto a su cuerpo. Sin embargo, no debe realizarse
el diagnóstico de bulimia nerviosa si la alteración aparece
exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa (criterio
E)
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
3. CÓMO SE ADQUIERE EL TRASTORNO DE BULIMIA NERVIOSA
La conducta humana es la reacción global frente a una situación.
La conducta alimentaria es la reacción global frente a los
alimentos. Esta reacción puede ser adaptada a las necesidades
nutricionales o responder a otro tipo de necesidad que puede ser
personal o ambiental. En la Historia de la Humanidad distintas
circunstancias han desviado la conducta alimentaria determinando
trastornos. Salvo breves períodos de provisión suficiente de
alimentos, el Hombre ha padecido hambrunas a través de los tiempos.
Felizmente, a partir de la revolución industrial y de las actuales
técnicas agropecuarias, buena parte de la población mundial cuenta
con disponibilidad de alimentos.
Sin embargo, cuando parecía haber llegado el momento en que el
ser humano, beneficiado por el progreso, se alimentara regularmente
sin sufrir desnutrición, hacen su aparición los factores culturales
y personales que conducen al cambio en el concepto del "cuerpo
ideal" de la sociedad.
El, hasta ese momento, apreciado cuerpo excedido de carnes como
sinónimo de salud y poderío económico, ha sido sustituido por un
deseado cuerpo delgado, tan delgado hasta llegar a la emaciación y
la enfermedad.
La guerra contra los kilos, alejada de la supervisión médica, no
repara en la consecuencia sobre la salud de ciertas prácticas y se
deja influenciar por los semanarios de moda, programas de TV,
hipnotizadores, gimnasios, masajistas, obesos recuperados y cuanta
persona haya encontrado en las personas excesivamente preocupadas
por el peso, una fuente de ingresos.
Así, se lanzan propuestas de adelgazamiento sin sustento
científico, que provocan más problemas que soluciones.
A este panorama socio-cultural, se suman una predisposición
genética, determinada dinámica familiar y ciertos rasgos de
personalidad configurando una posibilidad franca de desarrollar
trastornos alimentarios severos. La participación singular de cada
uno de estos factores y su combinación favorece el "estilo" del
padecer encontrado en la clínica.
Se describen, entre los trastornos alimentarios,
diferentes entidades clínicas y, aún, cada paciente se singulariza a
través del estilo que posee. Por ello, se hace necesaria la
aplicación de medidas terapéuticas, flexibles y abarcativas en lo
interdisciplinario, que se ajusten a cada caso en
particular.
3.1 ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA
ENFERMEDAD
Factores familiares
-
Una madre afectuosa, incluso sobreprotectora, y un padre
distante. Algunos psicólogos especializados en el tratamiento de
la bulimia afirman que este es un factor recurrente entre las
pacientes: las futuras pacientes tenían una relación muy estrecha,
quizás demasiado, con su madre, en tanto que anhelaban una
relación mas estrecha con su padre. Con frecuencia las madres
renunciaron a sus propias carreras por el matrimonio y la vida de
familia, y luego se volvieron personas desilusionadas y
deprimidas. Algunas de estas mujeres pueden haber proyectado sus
sueños en sus hijas, en tanto que otras pueden haber alentado a
sus hijos a seguir carreras prometedoras mientras tratan de
mantener a sus hijas atadas el mayor tiempo posible. Sin embargo,
de acuerdo con estos terapeutas, en todos los casos el padre
estaba relativamente no implicado en la vida de la hija, en
especial después de que esta entrara en la pubertad. Debe
señalarse que algunos investigadores cuestionan esta teoría
diciendo que sus defensores pueden estar teniendo en cuenta solo
un segmento de la población de pacientes bulímicas.
-
Antecedentes de familias caóticas. Otros expertos sugieren que
las bulímicas proceden de un historial de familia relativamente
caótico. El abuso de sustancias por parte de uno o ambos padres,
el abuso físico o emocional, los frecuentes cambios de trabajo o
de residencia pueden reducir la estabilidad de la unidad de la
familia.
Características de las pacientes
Los rasgos que caracterizan a las personas mas propensas a
desarrollar mas bulimia son:
-
Miedo a la madurez emocional y biológica. En este punto la
paciente bulímica puede ser similar a la anorexia, que tambien
parece temer a la madurez y a la independencia. No obstante,
muchas bulímicas mantienen un buen trabajo y una vida social hasta
que su enfermedad esta relativamente avanzada, y a menudo han
tenido experiencias sexuales, si bien no relaciones
estables.
-
Una vida emocional turbulenta. El robo, el abuso de sustancias
y un deseo de gratificación inmediata pueden reflejar la caótica
vida interior de una bulímica, de manera que no resulta
sorprendente que sus hábitos de comida tambien se vuelvan
caóticos.
-
Antecedentes personales de obesidad y/o frecuente estar a
dieta. Ya hemos visto que la dieta crónica puede ser causa de
atracón. A ello debe añadirse que muchas pacientes bulímicas eran
obesas antes del comienzo de su enfermedad. Una mujer que a
sufrido las indignidades que las personas obesas deben soportar
pueden tener un alto interés en llegar a ser y permanecer
delgadas, cualquiera sea el coste físico y emocional. De hecho,
algunas pacientes datan su conducta bulímica a partir del momento
en que luchaban por perder peso, luego se cansaron de privarse de
comida o de estar a dieta y así empezaron a atracarse y
purgarse.
-
Preocupación por todas las facetas del aspecto. Muchas
bulímicas compiten con otras mujeres en la arena del aspecto. “si
yo no era la mujer de mejor aspecto en la sala, mi noche estaba
estropeada- dice una mujer-. Pasaba todo el tiempo lamentándome
acerca de mi aspecto y calculando y analizando mi comida. Mi vida
es mucho mas plena ahora, porque he dejado de preocuparme por eso
y puedo centrarme en otras cosas”.
-
Actividades en que la imagen corporal es crucial para el éxito:
bailarina de ballet u otra forma de danza, actriz, modelo,
atleta.
TRATAMIENTOS
4.1 TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL.
La terapia conductista cognitiva, llamada TCC o CC, es
una de las más eficaces, ya que combina los mejores aspectos de la
psicoterapia tradicional y la modificación de la conducta. Este
método requiere conocimiento (cognición) y desafió de las conductas
y pensamientos y pensamientos autodestructivos, seguido de
apropiados cambios en la conducta. De esta manera la paciente
trabaja simultáneamente en las motivaciones interiores y las
motivaciones exteriores. TCC implica los siguientes pasos:
Intensificar el conocimiento de la paciente de sus propios
patrones de pensamiento.
Enseñar a reconocer la conexión entre ciertos sentimientos, los
pensamientos autodestructivos y la conducta de la ingesta
trastornada.
Examinar la validez de ciertos pensamientos o creencias.
Sustituir las creencias erróneas por ideas más apropiadas.
Cambiar gradualmente las suposiciones fundamentales que subyacen
en el desarrollo de los trastornos de la ingesta.
TERAPIAS ACTUALES
Principales orientaciones actuales
Análisis conductual aplicado.
Modelo neoconductista mediacional.
Teoría del aprendizaje social.
Terapia de conducta paradigmática.
Terapia interconductual.
Psicoterapia analítica funcional.
Terapia contextual.
Terapia de conducta dialéctica.
Terapia cognitivo-conductual.
Terapias constructivistas.
Los tres primeros modelos
siguen en vigor, solo que muy circunscritos a ámbitos de
intervención específicos (ambientes controlados, autismo, fobias
específicas, etc.). Las primeras investigaciones sobre estudios de
resultados (p. ejemplo, los tamaños de los efectos según distintos
tipos de intervención en el meta-análisis de Smith, Glass y Miller,
1980) ya señalaban la potencia de las intervenciones basadas en la
imaginación y la inhibición reciproca, tales como la DS de Wolpe.
Pero la mayor parte de estos procedimientos de intervención se han
integrado en el paradigma cognitivo-conductual.
Las otras intervenciones
conductuales (especialmente la contextual y la analítico funcional)
tratan de rescatar para la terapia la función esencial del lenguaje.
La conducta gobernada por reglas de Skinner y los desarrollos
posteriores del análisis funcional de la conducta verbal tratan de
introducirse en el ámbito de la terapia. La importancia de la
relación terapéutica es otro factor que se atiende de modo especial.
Sobretodo en la Psicoterapia Analítica Funcional (PAF), que trata de
reproducir en la situación terapéutica el mayor número de
interacciones problemáticas con el paciente. Es doloroso que algo
tan obvio como las dos dimensiones comentadas hayan tardado tanto en
incorporarse con todos sus derechos en el ámbito de la terapia de
conducta. Varios son los factores que podrían explicar este retraso,
pero no vamos a entrar en ello ahora.
No hay todavía resultados
sólidos a nivel clínico-experimental que avalen estas nuevas
terapias, tratándose más de reconceptualizaciones que de la creación
de nuevas estrategias o modalidades de intervención. Por otro lado,
su poder heurístico ha sido limitado, no logrando generar líneas y
frentes de investigación sobre todo si la comparamos con las
logradas por la Terapia Cognitiva.
En cualquier caso, estas
nuevas terapias quizá puedan ofrecernos resultados prometedores con
el tiempo, existiendo ya indicadores notables (p. ej. Linehan et.
al., 1991; Kohlenberg y Tsai, 1994) en la dirección positiva.
Aún con estas novedades,
paradigmas de aprendizaje tales como refuerzo, castigo, extinción,
modelado y el uso de la exposición como técnica de intervención
están indisolublemente unidos a la orientación conductual y, tanto
en la práctica de los conductistas como en gran parte de los
terapeutas que se autodefinen como cognitivo-conductuales,
constituyen elementos básicos en su trabajo. Las diferencias entre
unos y otros reside más en el peso y significado que las variables
mediadoras juegan en la explicación de las respuestas problemáticas,
en especial las variables cognitivas.
Personalmente, y a lo largo
de los últimos 20 años hemos tratado de aportar nuestro granito de
arena a una conceptualización neoconductual de los fenómenos
cognitivos. Muy brevemente expuestas, las premisas que hemos
presentado han sido las siguientes:
La selección natural de los esquemas cognitivo-emocionales, a
nivel individual, sigue pautas de creación, desarrollo y
mantenimiento similares a las que preside la selección de las
respuestas instrumentales manifiestas en los organismos vivos.
Se define así un darwinismo intracognitivo paralelo al darwinismo
neural de Edelman (1989) o a los procesos de adaptación instrumental
de Skinner (1953).
Se recupera la fenomenología del sujeto al hacer recaer en los
niveles de credibilidad que confiere a sus creencias y a los
procesos auto-atencionales (AA) y atencionales un papel básico en la
explicación del paralelismo anteriormente señalado.
Una reflexión sobre los problemas actuales
La terapia
cognitivo-conductual ha recibido y continua recibiendo una atención
considerable de los medios académicos, de los usuarios, de los
servicios e incluso de las instituciones sociales encargadas de
velar por la salud psicológica. Todo ello, a su vez, eleve mucho la
credibilidad estos modelos teóricos.
4.3 Terapia cognitivo-conductual de Fairburn
Fairburn divide su terapia en 3 etapas, cuyas pautas básicas
resumimos seguidamente:
PRIMERA ETAPA. Suele durar 8 sesiones con una entrevista semanal.
Se llevan a cabo las siguientes tareas.
A) Explicar al paciente el modelo cognitivo de la B
N (figura 1) e ir clarificándolo a lo largo de las sesiones.
B) Monitorizar la alimentación mediante un
registro diario que incluye: todas las ingestas, las purgas,
las circunstancias en que surgen los atracones o purgas y los
pensamientos relacionados con estas conductas. Estos registros se
revisan después en cada sesión. El modelo a utilizar puede hallarse
en Fairburn, 199824.
C) Pesarse semanalmente anotándolo en el registro y
analizando en la sesión sus reacciones ante cualquier cambio.
D) Proporcionar información sobre: 1) el peso
corporal y su regulación, 2) las consecuencias físicas adversas
derivadas del atracón, el vómito autoinducido y los laxantes, 3) la
relativa ineficacia de los vómitos y las purgas como método para
controlar el peso y 4) los efectos negativos de hacer dieta. Después
se le pide que resuma, a su manera, la información proporcionada
para asegurarnos de que la ha comprendido.
E) Prescribir un patrón de alimentación
regular, de forma que no haya más de 3 o 4 horas de
intervalo entre una comida y otra y permanecer sin ingerir alimentos
entre ellas. Para ayudarle a conseguirlo se aconsejan las siguientes
medidas de control de estímulos: 1) no realizar ninguna otra
actividad durante las comidas, 2) comer siempre en el mismo lugar de
la casa, 3) limitar la cantidad de alimentos disponibles mientras
come, 4) dejar algo de comida en el plato, 5) tirar los alimentos
sobrantes de forma que no pueda volver después a comérselos, 6)
limitar la exposición a comidas peligrosas, 7) planificar la compra
y la lista de la compra haciéndolas después de comer, cuando no
tenga hambre, 8) ir a la compra con el dinero justo, 9) comprar
preferentemente alimentos que necesiten preparación para que no
puedan ser tomados directamente, sin cocinarlos y 10)
evitar en lo posible cocinar para otros o estar en contacto con
alimentos de fácil ingesta (por ejemplo, trabajar en
pastelerías).
F) Consejos acerca del vómito. Explicarle sus
consecuencias (tabla 1) y recordarle que si deja de tener atracones
será muy poco probable que continúe vomitando porque se rompe uno de
los círculos viciosos que mantiene este trastorno (figura 1).
Pedirle que intente dejarlos y que no ceda al atracón apoyándose en
la idea de que después vomitará.
G) Consejos sobre laxantes y diuréticos.
Informarle de su peligrosidad y su ineficacia. Anotar su
utilización en los registros diarios de alimentación y abandonarlos
gradualmente.
H) Alternativas al atracón y al vómito. Se
pide al paciente que elabore una lista de actividades agradables,
que puedan servir como alternativas al atracón (o al vómito). Esas
actividades pueden incluir: visitar o telefonear a amigos, hacer
ejercicio, escuchar música o tomar un baño. Después, animarle para
que las utilice en cuanto sienta el impulso de darse un atracón o de
vomitar.
I) Entrevistar a algún amigo o
familiar. El objetivo es conseguir que el paciente se abra a
alguien y facilitar un apoyo social adecuado. Es muy conveniente que
el paciente explique a sus familiares y amigos los principios del
tratamiento, para que así puedan comprender cómo ayudarle.
Cómo señala Fairburn, en la gran mayoría de casos, la etapa 1
tiene como resultado una marcada reducción en la frecuencia de
atracones, y en la mejoría del estado de ánimo.
SEGUNDA ETAPA. Dura 8 semanas, con una entrevista semanal. Los
objetivos a cubrir son:
A) Eliminación de la dieta. Es uno de los
objetivos cruciales porque como hemos explicado, la dieta favorece
los atracones. Abandonarla, no implica que se gane peso, ya que
muchas entradas calóricas pueden deberse a los atracones. Las
comidas evitadas se jerarquizan según su grado de rechazo, y se
categorizan en cuatro grupos de dificultad creciente. Cada semana se
pide al paciente que consuma alimentos de uno de los grupos,
empezando por los más fáciles. Esos alimentos se ingieren como parte
de una comida o un tentempié planificado, en una cantidad razonable.
Durante la revisión y el análisis detallado de los autorregistros,
es posible determinar cuándo el paciente está comiendo demasiado
poco. Si éste es el caso, se le pide que aumente su ingesta, hasta
llegar por lo menos a 1500 calorías diarias.
B) Reestructuración cognitiva. Como durante la 1ª
etapa le hemos ayudado a captar sus pensamientos problemáticos y a
ver su relación con el modelo cognitivo de la BN, al inicio de esta
2ª etapa, el paciente esta ya listo para aprender a cuestionarlos
buscando evidencias a favor y en contra. Para lograr este objetivo,
los procedimientos utilizados son similares a los descritos en la
terapia cognitiva de Beck para la depresión, la ansiedad o los
trastornos de personalidad y a algunas de las técnicas más
utilizadas en la terapia racional emotiva (Ellis y Grieger, 1989).
Las distorsiones cognitivas de los pacientes con anorexia nerviosa y
BN, son similares en cuanto a la forma a las descritas por Beck para
la depresión (Beck, 1983), aunque sus contenidos difieren, siendo en
la BN relativos al peso, la figura y la ingesta. Se siguen los
procedimientos estándar para captar los pensamientos problemáticos
y, una vez identificados, Fairburn recomienda reestructurarlos en un
proceso de 4 etapas: 1) reducir o traducir el
pensamiento a su esencia, 2) buscar argumentos y evidencias,
lógicos y empíricos, que apoyen esos pensamientos, 3) buscar
argumentos y evidencias que puedan rebatirlos; en lo posible,
mediante experimentos conductuales, 4) buscar una conclusión
razonable que utilizará para regir su conducta y que reemplazará a
las actitudes irracionales responsables de sus
conductas y emociones contraproducentes. Esta conclusión se
redacta en forma de frase (una por cada actitud problemática) y se
utiliza en diversas formas; por ejemplo: anotarlas en tarjetas que
relee con frecuencia, recitar esta frase cada vez que surge el
pensamiento o actitud problemática que desea modificar, actuar según
ella (y en contra de las actitudes irracionales), etc. Una vez que
el paciente se ha acostumbrado a examinar sus pensamientos
problemáticos en las sesiones, se le pide que practique la
reestructuración cognitiva por sí mismo, anotando sus 4 pasos al
dorso de su autorregistro diario de comidas. Se le anima para que la
practique tan a menudo como sea posible y se analizan sus intentos
en cada sesión de tratamiento.
C) El tratamiento de las distorsiones y de la repulsa
acerca de la autoimagen corporal. Algunos pacientes con
BN, tienen una clara distorsión de la imagen corporal, según la
cual, sobreestiman su talla o alguna parte de su cuerpo. Como
sugieren Garner y Bemis (citados por Fairburn y Wilson, 1994),
podemos ayudar al paciente a considerar que “es como si se hubiese
vuelto daltónico con respecto a su figura”. Siempre que se perciba
como obeso puede recordarse a sí mismo que tiene esta distorsión, y
que, por tanto, es mejor juzgar su figura en función de: las
opiniones de personas fiables de su alrededor, los datos objetivos
del peso que comprueba semanalmente, y las tallas de la ropa que
usa. Por otro lado, algunos pacientes con BN sienten una extrema
repulsa hacia el propio cuerpo (aunque esto ocurre con mayor
frecuencia en la anorexia nerviosa). Estos pacientes pueden: evitar
mirarse, vestirse o desvestirse en la oscuridad, usar ropas anchas
sin forma, evitar espejos y, en casos más extremos, no bañarse jamás
y ducharse con ropa. El tratamiento de esta alteración
requeriría la exposición o, dicho en términos cognitivos, el
“actuar en contra de su esquema disfuncional”.
D) Entrenamiento en resolución de problemas
(D´Zurilla y Goldfried, 1971). Se siguen las pautas estándar con
sus 6 etapas: 1) identificar el problema tan pronto como sea
posible, 2) especificar y definir adecuadamente cuál es el problema,
3) considerar todas las alternativas posibles, 4) elegir la mejor
solución tras evaluar las diferentes opciones, 5) ponerla en
práctica, 6) revisar todo el proceso para evaluar su idoneidad y
determinar en qué podría mejorarse. Esta técnica se utiliza
como ayuda para que el paciente pueda manejar dificultades
que, de otra forma, podrían resultar en un atracón. Se pide al
paciente que practique éste método de solución de problemas a la
menor oportunidad y que lo anote en el registro diario de
alimentación. Cuando surja cualquier problema anota en su registro
diario reflejando al dorso cada una de las etapas de solución de
problemas, que lleva a cabo para resolverlo.
Según Fairburn, en la gran mayoría de casos, la etapa 2ª produce
una consolidación de las ganancias obtenidas en la 1ª fase del
tratamiento. Los atracones, se vuelven infrecuentes o cesan por
completo, mientras que los pensamientos y las actitudes
problemáticas hacia el peso y la figura se vuelven menos
prominentes.
El progreso hay que juzgarlo globalmente. Es posible que el
paciente mejore en sus conductas, pero continúe con sus creencias
problemáticas. En este caso, según el punto de vista cognitivo, se
mantiene el trastorno por lo que lo más probable es que se trate
sólo de una mejoría transitoria.
LA 3ª ETAPA, consta de 3 entrevistas, una cada 15 días. Su
objetivo es asegurar que el progreso se mantenga después de la
terapia.
Fairburn aconseja que a los pacientes que aún tengan algún
síntoma, que son la mayoría, y que se preocupen por la finalización
del tratamiento, se les explique que lo más usual es que continúen
mejorando después de acabar la terapia.
En esta etapa final, hay que comprobar si las expectativas de los
pacientes son realistas. Muchos, esperan no volver a comer en
exceso, ni vomitar, ni usar laxantes nunca más. Estas expectativas
han de revisarse porque les haría más vulnerables a reaccionar
catastróficamente a cualquier pequeña recaída. Se les ayuda a ver
que es más útil permitirse a sí mismos el pasarse con la comida en
alguna ocasión, sin verlo como algo negativo.
Durante este estadio final de tratamiento, se les pide que
consideren qué ingredientes terapéuticos les han sido más
útiles. También se les ayuda a preparar un plan por escrito para
afrontar ocasiones futuras cuando sientan que su alimentación está
empezando a ser un problema.
Se les recuerdan los riesgos de hacer dieta. Pueden caer en la
tentación de volver a hacerla en alguna ocasión, por ejemplo después
de tener un hijo, siendo esto bastante arriesgado. Fairburn aconseja
que no vuelvan a hacer dieta a menos que haya un sobrepeso objetivo
o que existan razones médicas para ello.
4.4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los médicos han experimentado con una amplia gama de medicamentos
para los trastornos de la ingesta, con distintos grados de éxito,
esto se relaciona con la falta de estudios bien diseñados que ayuden
a los expertos a extraer resultados firmes en el caso de la
anorexia. En el caso de la Bulimia los resultados han sido mejores
en donde al parecer el clorhidrato de fluoxetina o Prozac ayudan a
prevenir los atracones. No obstante, muchas preguntas persisten y la
mayor parte de las personas que trata estos trastornos de la ingesta
creen que los medicamentos nunca serán la primera elección de
tratamiento, sino que seguirán al apoyo nutricional y la
psicoterapia. Antes de recetar algún medicamento, los pacientes
deben ser sometidos a un riguroso chequeo físico que incluya un
examen de hígado, corazón y riñón. No debe utilizarse ningún
medicamento en caso de embarazo.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ATC), como su nombre lo
indica, estos compuestos se utilizaron originalmente para combatir
la depresión, y este sigue siendo su uso principal. No obstante,
tambien se han usado en el tratamiento de los trastornos de la
ingesta como la bulimia y la anorexia.
Los antidepresivos influyen en los neurotransmisores y ayudan a
retransmitir mensajes a través del cerebro. Los pacientes pueden
pasar varias semanas sin experimentar efectos terapéuticos, pero si
pueden padecer efectos secundarios como somnolencia, boca seca,
estreñimiento y baja presión arterial.
Los ATC incluyen amitriptilina (Elavil), imipramina (Tofranil) y
Nortriptilina (Palemor).
Inhibidores de la MAO, Estas medicaciones toman su nombre del
hecho de que inhiben la acción de la enzima monoaminooxidasa, que
destruye los neurotransmisores en el cerebro una vez que cumplen su
función. Cuando la acción de esta enzima es inhibida, los
neurotransmisores se mantienen y se cree que ayudan a aliviar los
síntomas de depresión y trastornos de la ingesta. Los inhibidores de
la MAO actualmente en uso son Isocarbooxidasa (Marplan), Fenelcina
(Nardil) y tranilcipropina (Parnate).
Al igual que los ATC, estos compuestos se utilizan en el
tratamiento de la anorexia y de la bulimia nerviosa. Su principal
desventaja consiste en que pueden intensificar seriamente el efecto
de otros medicamentos, entre ellos Metildopa (Aldomet, utilizado
para tratar la presión sanguínea alta), Levodopa (Dopar, Larodopa,
recetada para la enfermedad de Parkinson), y de las anfetaminas de
las que a menudo abusan los pacientes de bulimia. En ocasiones se
producen hemorragias intracraneales cuando se toman simultáneamente
anfetaminas e inhibidores de la MAO. Esto tambien es peligroso
cuando los inhibidores de la MAO se toman junto con píldoras para el
resfriado o la alergia de venta libre que contienen efedrina o
fenilpropanolamina (FPA). La FPA tambien se encuentra en píldoras de
dieta de venta libre. Las pacientes que toman inhibidores de la MAO
deben evitar las comidas que contengan el aminoácido Tiamina, puesto
que este puede interactuar con los medicamentos y producir una
peligrosa subida de presión arterial.
TRAZODONE, tambien llamado Desyrel, el trazodone es
otro antidepresivo que ha demostrado disminuir la frecuencia de los
episodios de atracón purga en las bulímicas, sin los importantes
efectos secundarios de los ATC o los inhibidores de la MAO
(trazodone) pertenece a una categoría de compuestos diferente).
Tambien parece ayudar a que las pacientes con estos trastornos estén
en remisión hasta diecinueve meses. No obstante existen riesgos de
efectos secundarios como afecciones de la piel y trastornos del
tracto digestivo entre otros.
CARBONATO DE LITIO, el mecanismo de acción de este
medicamento aún se desconoce, pero se ha demostrado que induce a
aumentar de peso, reducir la frecuencia de los episodios bulímicos y
realzar el estado anímico. Entre los efectos secundarios mas comunes
se encuentra la náusea, que puede disminuir tomando el litio después
de las comidas.
La toxicidad del litio es un riesgo para las pacientes que se
atracan, se purgan, abusan de diuréticos que disminuyen el nivel de
sodio y reducen su ingesta de líquidos.
El carbonato de litio tiene varios nombres comerciales como
Eskalith, Lithane o simplemente carbonato de litio.
CARBOHIDRATO DE FLUOXETINA, mas conocido como
Prozac, este medicamento ha sido en los últimos tiempos el centro de
una gran controversia. Inicialmente se usaba para la depresión,
luego se descubrió que servía para las pacientes bulímicas ya que es
bastante eficaz para resistir el deseo a atracarse. Pero se dieron
casos de suicidio. Luego de esto se realizó una investigación que
determinó que el medicamento no causaba suicidio y los médicos creen
que en dosis precisas y bajo supervisión, es un medicamento
seguro.
5. ROL PLAYING “CASO NATALIA”
5.1 IDENTIFICACIÓN
Nombre: Natalia
Edad: 21 años
Estudios: ingeniería comercial
Estado Civil: Soltera
Actividad: estudiante
Lugar de Evaluación: CAPS
Peso:59 kilos
Estatura:1,67 metros
5.2 MOTIVO DE CONSULTA
La paciente refiere que está preocupada por haber bajado mucho
las notas “ yo en el colegio tenía super buenas notas, era una
alumna sobresaliente, pero ahora que entré a la universidad
encuentro que soy una mas del grupo y además las cosas se me han
complicado. Me pongo muy ansiosa en períodos de exámenes. Además me
ha costado mucho tener amigos y ya casi no salgo”
5.3 ANTECEDENTES RELEVANTES
Natalia es de Concepción y actualmente vive en un hogar
universitario en el cual ocupa una pieza sola. Su padre es profesor
y su madre es dueña de casa y Natalia refiere que ellos han hecho un
enorme sacrificio para que ella pueda estudiar. Ella es la mayor de
tres hermanos, le sigue Rolando de 16 y Camila de 13 años.
Se vino a Santiago luego de haber obtenido un buen puntaje en la
P.A.A. en Marzo del 2000, ingresando a la Universidad de Santiago
(USACH).
Natalia señala que sus padres tienen muchas expectativas en ella
ya que siempre fue una excelente alumna egresando de 4º medio con un
promedio 6.7. “Siempre he sido buena para el estudio, pero soy muy
nerviosa y sobretodo cuando estoy en período de pruebas”.
“Una compañera que me vio muy ansiosa en períodos de exámenes, me
invitó a comer pizza, y yo acepte, e incluso le dije que pidiéramos
unas porciones de papas fritas porque ese día estaba especialmente
preocupada por un examen que tenía al día siguiente y realmente
tenía mucha hambre.
Sofía me dijo que para que no quedáramos con hambre compráramos
unos panes con queso y unos chocolates. Después de haber ingerido
todo eso mi compañera me dijo que le faltaba el postre y me sugirió
comprar unos helados, a lo que en un primer momento me negué por
sentirme absolutamente satisfecha pero luego accedí tomándolo como
una “aventura”. Cuando acabamos de comer todo eso me sentía como un
globo a punto de reventar y se lo comente a mi amiga. Sentía que
había subido unos 5 kilos y tendría que hacer dieta una semana, a lo
que Sofía replico diciéndome que no era necesario y que “esto” se
podía hacer cuando quisiera sin subir de peso y de paso sentirse
menos nerviosa, lo único que había que hacer era vomitar antes de
que la comida se hubiera digerido y de esta forma no se subía de
peso.
Natalia señala que siempre se ha cuidado en lo que come porque
tiene mucha tendencia a engordar (su madre es obesa y ha hecho
varios tratamientos para bajar de peso) y tambien se cuida haciendo
ejercicio, manifiesta que ahora no hace deporte porque no tiene
tiempo por sus estudios, así que se cuida mas.
El primer episodio de atracón que nos relata Natalia ocurrió
cuando ella cursaba el primer año de su carrera, en periodo de
exámenes. Cuenta que al pesarse después del atracón se dio cuenta de
que no había aumentado de peso e incluso tenia unos gramos menos.
Manifiesta que sintió un alivio y que luego de terminar el periodo
de exámenes, volvió a sentir mucha hambre y de esa manera recordó el
método que le enseñó Sofía, con el transcurso del tiempo, se
hicieron más frecuentes los episodios de atracones, con inicios en
períodos de exámenes para posteriormente hacerlo de forma
habitual.
Durante el proceso de entrevista, Natalia es recurrente en su
conducta de llevarse la mano a la boca para tapar sus dientes. A
pesar de esto, es notorio el deterioro en su esmalte dental, lo que
sugiere un síntoma del trastorno de bulímia Nerviosa.
6. CONCLUSIONES
Es llamativo como en los últimos treinta años se ha producido un
cambio en el ideal de belleza. Las mujeres gustan delgadas,
lánguidas, y como si esto fuera poco, con el cuerpo bien trabajado
por una rutina diaria de gimnasia, algo poco real si pensamos que
las modelos de televisión no son del tipo común de mujer. La presión
en el mundo occidental para acatar los valores estéticos, impuestos
por una sociedad que condena el sobrepeso como insano, bombardea
desde los medios de comunicación y alerta a la población de esta
nueva fórmula para obtener éxito. Recurriendo incluso a grandes
campañas que publicitan alimentos varios de dudosa rotulación, que
prometen alimentación “balanceada” y libre de grasas, enfocando la
mirada, hacia una vida “light”. La delgadez, aparece como sinónimo
de salud, juventud y éxito. ¿Entonces, quienes quedan exentos de
semejante veredicto?
Lo cierto es que la cantidad de personas afectadas por trastornos
de la alimentación como la bulimia nerviosa aumenta cada año en
forma desmesurada. La mayoría de las personas perjudicadas son
mujeres adolescentes, aunque cada vez es mayor la frecuencia en
hombres y adultos, sin dejar de lado que el diagnóstico de bulimia
es cada vez a edades más tempranas, impactando fuertemente en la
población más joven quienes tienen una imagen desvirtuada del cuerpo
“aceptable” en occidente. El trastorno suele aparecer de manera
solapada, y con ello no tan solo afecta a quien la padece sino
también con ello, altera el núcleo primario de donde pertenece el
enfermo, en síntesis una conflictiva en cadena, la que comienza a
aparecer a la vista, generalmente, cuando el problema ya está
instalado, alterando de forma dramática la ingesta de alimentos,
exagerando la preocupación por el peso, finalizando con grandes
atracones, acompañado de gran culpa.
Pareciera ser que existe una relación directa entre las personas
que se someten a dietas y el riesgo de padecer bulimia nerviosa,
debido a las repercusiones físicas y psíquicas de la desnutrición.
Una enfermedad que va socavando paulatinamente al enfermo y que
sin duda tiene impacto en la personalidad de quien la sufre, un
indicador de lo anterior es la baja autoestima, sensación de
incompetencia social y necesidad de aprobación social,
insegurizándose en demasía al enfrentar situaciones sociales.
Nos queda por pensar que, las víctimas de esta enfermedad son un
indicador de la vida vertiginosa que se vive en occidente, ligazón
al consumismo, a la propaganda, la vida rápida, a todo lo que
signifique light, sinnimia de éxito, estética, belleza y salud, como
un puntal de los valores de una época pos moderna, repleta de
propaganda y marketing, que bombardea a legiones de sujetos
marchando al ritmo incesante del libre mercado y de la oferta y
demanda, que todo lo compran, preocupante situación si se reflexiona
sobre el valor real que se le asigna a una problemática que más
lejos de disiparse, aumenta con el pasar de las décadas, nuestra
década, la del bendito plástico.
7.- BIBLIOGRAFÍA
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bulimia nervosa. Department of psychiatry, University of Toronto,
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1996.
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Nora Tannenhaus, anorexia y bulimia, Plaza&Janes.
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Bulimia
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