El calcio es muy importante en la conducción nerviosa, en la excitabilidad de
la placa neuromuscular, es indispensable para establecer el potencial de
membrana en las celulas excitables, forma parte del mecanismo secretor de
diversas hormonas y de muchas enzimas citioplasmáticas. El fósforo por su parte,
es el constituyente más importante de los fosfolípidos de las membramas
celulares; es el componente metálico de los nucleótidos de alta energía en las
células; en respuesta a hormonas, fosforila la proteinquinasa y algunas enzimas
del borde en cepillo. El magnesio es un potente regulador de la acción de la
hormona paratiroidea (PTH) pues afecta la respuesta de la adenilatociclasa y es
un determinante del mecanismo sensor de calcio en la secreción de PTH; además,
es un potente inhibidor de la agregación y el crecimiento de cristales de
oxalato de calcio y de otros, en la orina. Todas estas funciones ejemplifican
claramente la importancia biológica de estos elementos y explican por qué la
naturaleza dispone de un sistema homeostático tan eficaz para su control.
| Las principales hormonas que gobiernan el metabolismo mineral son: la hormona paratiroidea (PTH), la 1-25-dihidroxivitamina D3 (1-25-D3 o calcitriol) y la tirocalcitonina (CT) |
Las principales hormonas que gobiernan el metabolismo mineral son: la hormona
paratiroidea (PTH), la 1-25-dihidroxivitamina D3 (1-25-D3 o calcitriol) y la
tirocalcitonina (CT). La hormona paratiroidea, secretada por las glándulas
paratiroides, es un polipéptido de cadena única constituido por 84 aminoácidos
(PTH-1-84, 9500 de peso molecular); en la circulación hepática y renal sufre
rupturas proteolíticas de su molécula para dar lugar a fragmentos que contienen
la región aminoterminal (PTH 1-34), la región media (PTH 44-48),o la región
carboxilo terminal (PTH 53-84). Por lo tanto, en la circulación existe una
mezcla de fragmentos de la PTH originados de la PTH intacta (1-84). La PTH
intacta y la aminoterminal (1-34) tienen actividad biológica equipotente en el
riñón; la PTH 1-34 es la única capaz de ejercer acciones biológicas sobre el
esqueleto.
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La 1-25-D3 o calcitriol es una hormona esteroidea derivada de la vitamina D3. La vitamina D3 se produce en la piel o se adquiere de la dieta; en su paso a través del hígado sufre una hidroxilación en la posición 25, la enzima 25-hidroxilasa se encuentra en la fracción microsomal de los hepatocitos y es una enzima muy activa. La 1-25-D3 se hidroxila de la 25-hidroxivitamina D3; esta enzima de la corteza renal (1 -hidroxilasa), está regulada por la PTH, el balance metabólico del fósforo, la hormona del crecimiento y la hormona tiroidea, entre otras. La 1-25-D3, es el más potente de los estímulos fisiológicos para la absorción intestinal de calcio. A dosis fisiológicas, el calcitriol es importante en la mineralización del osteoide y a dosis farmacológicas es un potente estimulador de la actividad osteocítica y osteoclástica. Sus niveles circulantes determinan el ritmo de biosíntesis de la hormona paratiroidea y constituyen una de las asas retroalimentadoras de este sistema hormonal.
La calcitonina (CT) es un polipéptido de 32 aminoácidos de cadena única y es el principal producto secretado por las células C o parafoliculares de la glándula tiroides. Se secreta en forma de dímero sin actividad biológica y en la circulación se transforma en monómeros, con actividad biológica. En circunstancias normales la única acción biológica de CT claramente demostrada es la regulación de la calcemia. La calcitonina se secreta en cantidades grandes cuando la calcemia aumenta y vuelve a lo normal cuando la calcemia se normaliza. Farmacológicamente la calcitonina es muy útil para frenar la actividad y disminuir el número de los osteoclastos. Inhibe directamente la reabsorción osteocítica, tiene una serie de acciones en tubo gastrointestmal y analgésicas, que se salen del motivo de este tema. Desde el punto de vista del metabolismo mineral, además de sus acciones esqueléticas, la calcitonina es un regulador de la excreción urinaria de calcio.
Organos blanco (Componente efector, figura 12). El primer órgano blanco de estas hormonas, es el esqueleto, principal reserva mineral del organismo. Los procesos de osteoformación y osteodestrucción estan regulados por la acción de hormonas calciotrópicas. La PTH y la 1,25-03 favorecen la reabsorción esquelética (osteodestrucción); por lo tanto, remueven calcio a partir del esqueleto y por eso se les conoce como procalcémicas. La calcitonina, por el contrario, es una hormona que suprime la reabsorción osteocítica y la reabsorción osteoclástica, se opone así a la osteodestrucción y es una hormona anticalcémica.
En el adulto la dinámica esquelética se controla por un proceso conocido como remodelamiento. Las hormonas calciotrópicas determinan la actividad remodeladora en respuesta a la demanda biomecánica impuesta por la actividad física y por un numeroso grupo de factores locales de origen humoral.
El riñón es el órgano que controla la excreción de estos metales (Ca, fósforo y Mg ) hacia la orina y define su balance corporal. En condiciones normales la excreción urinaria de minerales está determinada por el balance metabólico, la expansión del volumen extracelular y la ingesta de estos elementos.
El riñón es el principal productor de la l--hidroxilasa y por lo tanto de la síntesis de la 1-25D3, que a su vez es el más potente promotor de la absorción intestinal de calcio, fosforo y magnesio. Como se dijo previamente, la 1-25-D3 aumenta la actividad del remodelamiento y la mineralizacion esquelética e inhibe el ritmo de biosíntesis y secreción de PTH.
El intestino es el sistema encargado de absorber calcio, fósforo y magnesio presentes en el bolo alimentario y en las secreciones entéricas. El proceso de absorción intestinal está determinado por varios factores, a saber: luminales, del borde en cepillo, intracitoplásmicos, membrana basal y lateral, y del intersticio.
El componente modulador estimula o inhibe la actividad del componente efector, mediante la secreción o no de sus hormonas; la actividad secretora de este componente hormonal determina la concentración intra y extracelular de minerales y por la concentración de las mismas hormonas calciotrópicas. En endocrinología esta interacción se conoce como un sistema retroalimentario o servomecanismo y peculiarmente, en el metabolismo mineral, está constituido por tres componentes: modulador, efector, y regulador (Fig. 12); éste último representado por la concentración de minerales en los fluidos corporales (intra- y extracelulares).
Para resumir: cuando la concentración sérica de calcio disminuye (Ca), se produce una respuesta instantánea a nivel de las paratiroides que secretan un pulso de hormona; esta PTH aumentará el recambio esquelético a nivel de la osteolisis y compensará el error (Ca), o sea, elevará la calcemia. Si la hipocalcemia persiste o su corrección es incompleta, se secretará más hormona paratiroidea, lo que a su vez aumentará la reabsorción intestinal y renal de calcio por medio de la producción de 1-25-D3. Si a pesar de ello persiste la hipocalcemia, se estimulará aun más la reabsorción de calcio a partir de la matriz mineral del esqueleto, al activarse los osteoclastos. Las distintas lineas de respuesta a una hipocalcemia aguda son: inmediatas: osteolisis osteocítica y reabsorción tubular de calcio, y tardias: absorción intestinal y reabsorción esquelética. Una vez que la concentración de calcio en suero regresa a lo normal, el sensor de calcio en las paratiroides inactiva la secreción hormonal y mantiene su nivel normal, también conocida como secreción basal. El ritmo de biosíntesis de PTH depende tanto de la actividad secretora como de los niveles producidos de 1-25-(0H)2,D3. Ambos reguladores (señales retroalimentarias o servomecanismos) dependen a su vez de la concentración extracelular de calcio y de la cantidad de hormona paratiroidea circulante.
Cuando el calcio sérico aumenta, se secreta calcitonina a la circulación en cantidad suficiente para inhibir la osteolisis osteocítica y favorecer la excreción urinaria de calcio; de este modo, la calcemia retorna a su valor normal. Si la calcemia persiste elevada, la calcitonina inhibe la reabsorción osteoclástica y trata de compensar el defecto; simultáneamente se inhibe la secreción de hormona paratiroidea y se inhibe también la síntesis de 1-25-D3. Estos mecanismos, conllevan a una eliminación mayor de calcio por el riñón, a una disminución del recambio esquelético y a una pobre absorción intestinal del catión, de esta manera la calcemia regresa a los valores normales.
Con estos dos ejemplos se pretende ilustrar como se integra el sistema al utilizar tres componentes; el modulador de naturaleza hormonal, el efector, que radica en los órganos blanco (hueso, intestino y ileón) de estas hormonas, y el regulado, o sea, la homeostasis del Ca corporal. Explicamos como la activación de diversos mecanismos, logra la retroalimentacion al sistema modulador para mantener activado el sistema mientras no se corriga el defecto y para inactivarlo cuando se logra el equilibrio. (Fig. 12)
El contenido total de fósforo en una persona adulta sana de 70 kg de peso, es aproximadamente de 7.0 g. (23 mol). El 80% está contenido en el hueso, 9% en el sistema músculoesquelético y el resto en las vísceras y el líquido extracelular.
Una dieta bien equilibrada provee cerca de un gramo de fósforo cada día. Sin embargo, la ingesta de fósforo varía mucho y tiende a ser más alta en aquellos individuos que consumen grandes cantidades de carne o productos lácteos. Los fosfatos solubles de la dieta, como aquellos que se encuentran en la carne y la leche, se absorben en una forma casi completa en la porción media del yeyuno; aproximadamente el 90% de estos fosfatos se excretan en la orina. En contraste, el fosfato insoluble o no digerible, que está contenido en algunos vegetales, puede no absorberse. Las personas que ingieren una dieta mixta normal excretan en su orina entre el 60 y 90% del fósforo ingerido.
El magnesio es el segundo electrolito intracelular más abundante y el cuarto en el organismo entero. Su importancia fisiológica principal radica en la preservación del potencial eléctrico de la membrana en células excitables y además tiene importancia como cofactor de diversas enzimas. La concentración normal de Mg++ total en plasma es de 1.4 a 1.9 mEq/L (1.7 a 2.3 mg/dL), el 60% círcula en forma de iones libres, el 25% esta unido a proteínas y el 15% restante unido a quelantes, principalmente a bicarbonato. El Mg se une a proteinas del suero en un 25%. Por tanto, los cambios en concentración plasmática de proteínas afectan la concentración libre de Mg, contrario a lo observado con Ca.
De todas las reservas corporales de Mg, el 60% se encuentra en el hueso y el 20% en el músculo estriado. Es importante recalcar que únicamente el 30% del Mg óseo y del 20 al 30% del Mg muscular se encuentra libre o en una reserva fácilmente intercambiable.
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| Hiperparatorioidismo
Primario Asociado a litio Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Hipercalcemia asociada a
cáncer Insuficiencia renal
crónica Otras causas endócrinas de
hipercalcemia Alimentación parenteral Hipercalcemia por
medicamentos Hipervitaminosis D Sarcoidosis y otras granulomatosis Hipervitaminosis A Hipercalcemia neonatal Síndrome de leche y alcalinos Inmovilización Recuperación de insuficiencia renal aguda Hipercalcemia asociada a tiazidas |
La concentración extracelular de calcio es crítica para un sinnúmero de procesos fisiológicos y en general su constancia es de una regularidad notable. La concentración sérica de calcio oscila en limites estrechos de 8.5 a 10.7 mg/dl (2.1 a 2.7 mmol/L); la variación exacta depende de cada laboratorio. El calcio se encuentra unido en parte a proteínas, sobre todo a albúmina, también forma complejos como citrato de calcio y fosfato de calcio; el resto circula en forma de ión libre. Este calcio ionizado es el que regula la contractilidad neuromuscular y otras actividades celulares. Los cambios sustanciales que ocurren en la concentración de proteínas en diversos padecimientos pueden afectar los valores séricos del calcio sérico total, aun cuando el calcio ionizado permanezca sin variación. Una manera simple de corregir la concentración de calcio sérico, en presencia de modificaciones en las proteínas séricas, es añadir 0.8 mg/dl por cada gramo de albúmina por abajo de 4.0 g/dl.
La hipercalcemia se presenta cuando la entrada de calcio a la sangre es mayor que su velocidad de salida. La absorción de calcio del intestino y más frecuentemente, la movilización de calcio del hueso hacia la sangre, son tan grandes, que exceden la capacidad del riñón para eliminarlo o del esqueleto para depositarlo en la fase mineral ósea. En otras ocasiones, la entrada normal de calcio a la sangre conduce a hipercalcemia, debido a que están limitadas la capacidad de mineralización del hueso, la excreción renal de calcio o ambas. En la práctica, la combinación de aumento en la resorción ósea, incremento en la absorcion intestinal e incapacidad para depurar el calcio, son las causas pricipales que conducen a hipercalcemia.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones de hipercalcemia incluyen síntomas que afectan a diversos órganos y sistemas de la economía. La gravedad de los síntomas en cada paciente refleja el nivel del calcio sérico, la velocidad de su incremento y el estado general del enfermo. Para una función neuromuscular normal se necesita una concentración de calcio sérico optima, por lo que los síntomas neuromusculares predominan durante episodios de hipercalcemia. Estos síntomas se caracterizan por trastornos neuropsiquiátricos como depresión, confusión, irritabilidad, dificultad para concentrarse, pérdida de memoria, paranoia, alucinaciones, somnolencia, letargia y coma. Hay además, debilidad muscular, ataxia, disartria, trastornos visuales e hiperreflexia osteotendinosa.
El calcio es también un regulador importante del acoplamiento de la excitación-contracción del corazón y de la tensión del músculo liso de la vasculatura periférica. El ión Ca++ ejerce un efecto inotrópico sobre el músculo cardíaco y reduce la frecuencia del corazón, un efecto similar a los glucósidos cardíacos. La hipercalcemia acorta el intervalo Q-T en el electrocardiograma; la administración de Ca++ a pacientes que reciben digitálicos debe hacerse con sumo cuidado ya que puede precipitar arritmias graves.
La hipercalcemia también aumenta las resistencias periféricas y por ende la presión arterial. El 30 porciento de los pacientes con hiperparatoriodismo primario cursan con hipertensión arterial. La hipertensión arterial también la puede favorecer la infusión aguda de sales de calcio. La calcificación de las válvulas aórticas y de las arterias coronarias se asocian a la presencia de hipercalcemia crónica.
El deterioro de la función renal, puede resultar de la presencia de hipercalcemia aguda o crónica. Se ha demostrado una reducción en el coeficente de ultrafiltración glomerular (Kf) con sales de Ca, sobre todo en presencia de PTH elevada.
La mayoría de los pacientes con hipercalcemia pierden grandes cantidades de sal y agua, que conducen a contracción del volumen corporal. El calcio bloquea la bomba Na-K ATPasa en la rama ascendente de Henle y en los tubos distales. Además, aumenta la depuración de agua libre al limitar la capacidad de concentración urinaria.
La calciuria resultante en estas condiciones favorece la formación de cálculos renales y de nefrocalcinosis. Hay además magnesuria e hipomagnesemia durante la hipercalcemia aguda que debe ser documentada y vigilada.
La hipercalcemia asociada con niveles bajos de PTH y contracción de volumen, aumenta la reabsorción de bicarbonato. Hay además pérdida de potasio que favorece aun más la aparición de alcalosis metabólica. En presencia de PTH elevada, hay inhibición de la secreción de H+ e incremento en la pérdida de bicarbonato, que conduce a acidosis metabólica. Por lo que, la hipercalcemia, puede cursar con alcalosis o acidosis metabólica o con pH normal.
Otras manifestaciones de hipercalcemia incluyen nefritis intersticial crónica y nefrocalcinosis. Puede cursar además con diabetes insípida nefrogénica, nefritis con pérdida de sal y acidosis tubular renal distal o tipo I. También se ha descrito en el síndrome de Fanconi (glucosuria, aminoaciduria y fosfaturia) cuando se asocian nefrocalcinosis y PTH elevada.
La constipación, la náusea y el vómito, es una triada clasica en presencia de hipercalcemia. La deshidratación y el efecto del calcio sobre el músculo liso intestinal y la conducción nerviosa, afectan la motilidad gastrointestinal y conducen a constipación.
La hipercalcemia puede condicionar gran morbilidad y hasta mortalidad, si no se le trata pronta y adecuadamente. El tratamiento está dirigido a reducir los niveles de Ca++ ionizado en el suero por medio de: aumento en la calciuresis, reducción en la resorción ósea, bloqueo de la absorción intestinal o formación de complejos de Ca que reduzcan la fracción ionizada (Cuadro 12).
Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo puede ser idiopático o adquirido. El hipoparatiroidismo
idiopático es relativamente raro y puede ser familiar o esporádico.La forma
familiar se puede dividir en hipoparatiroidismo temprano o tardío. La distinción
está basada en la aparición de la enfermedad antes o después de un año de edad.
La forma esporádica puede presentarse tempranamente asociada con la ausencia del
timo y de las paratiroides. Este trastorno está relacionado con un síndrome de
deficiencia inmune conocido como síndome de Di George. Estos pacientes, aun
cuando cursan con anticuerpos circulantes normales, mueren entre el primer y
segundo año de edad habitualmente por infecciones persistentes e hipocalcemia
grave.
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| Sobrehidratación más furosemide u otro
diurético de asa Sol. salina isotónica (1-2 litros);furosemide 80 a 100mg c/4horas y evitar la depleción Mitramicina antibiótico
antitumoral Calcitonina (inhibe la actividad
osteoclástica) Glucorticoides
Sales de fósforo y bifosfonatos Diálisis en insuficiencia renal Inhibidores de la síntesis de prostaglandina (indometacina) |
La formas tardías del hipoparatioridismo idiopático familiar o esporádico se asocian a insuficiencia suprarrenal, anemia perniciosa, hipotiroidismo y candidiasis. También se han descrito insuficiencia ovárica, vitiligo, cataratas, cirrosis, esteatorrea y miastenia gravis. En estos casos se sospecha etiología autoinmune como causa del problema por la existencia de anticuerpos en el plasma de estos enfermos en contra de paratiroides, ovarios, suprarrenal,tiroides y estómago.
El hipoparatiroidismo adquirido se presenta secundario a cirugía tiroidea. Habitualmente la hipocalcemia secundaria a esta cirugía es transitoria y ocurre en el 17 % de los pacientes. El hipoparatioridismo permanente, poscirugia del tiroides, se presenta en un porcentaje muy pequeño de los casos; es más frecuente después de cirugía extensa del cuello. Se ha descrito también en pacientes con hemocromatosis y con enfermedad de Wilson.
Hipomagnesemia
La depleción de magnesio o la hipomagnesemia por debajo de 1 mg/dl puede producir hipocalcemia por varios mecanismos. En sujetos normales, cambios agudos en la concentración de magnesio altera la secreción de PTH. La hipomagnesemia estimula y la hipermagnesemia reduce la secreción de PTH. Sin embargo, en la depleción crónica y grave de magnesio la secreción de PTH se reduce sustancialmente. En todos los pacientes hipomagnesémicos, no importa los niveles de PTH y la presencia o ausencia de insuficiencia renal, cuando reciben magnesio, se estimula la secreción de PTH. Estos hallazgos sugieren que la presencia de valores normales o elevados de PTH pueden ser inadecuados para mantener un Ca sérico normal en sujetos con depleción de magnesio.
La resistencia esquelética a la PTH, puede también contribuir a la
hipocalcemia en con
diciones que cursan con hipocalcemia hipomagnesémica.
Pacientes con hipocalcemia por deficiencia en magnesio, no sólo son resistentes
a la PTH sino también al calcio parenteral y a la terapia con vitamina D. La
gentamicina produce hipomagnesemia y consecuentemente hipocalcemia que se
corrige al suspender el antibiótico y administrar magnesio.
Pancreatitis
La hipocalcemia complica 40 a 75% de los pacientes con pancreatitis aguda. El Ca se deposita en áreas del páncreas con necrosis grasa. Además, la secreción de PTH se reduce y esto también contribuye a la hipocalcemia. La administración exógena de PTH corrige la hipocalcemia en estos pacientes. En algunos casos de pancreatitis aguda los niveles de PTH sérica caen a valores mínimos o indetectables, no se sabe si por agotamiento de las glándulas paratiroides o por destrucción de la hormona en la sangre, debido a la presencia de hormonas proteolíticas provenientes de las zonas de necrosis de la glándula pancreática. Otros factores que pueden contribuir a la hipocalcemia son la hipomagnesemia, la insuficiencia renal aguda y la hipoalbuminemia. También se ha descrito la presencia de aumento en la secreción de glucágon y de calcitonina que pueden favorecer la hipocalcemia.
En el cuadro 13 se resumen el resto de las causas de hipocalcemia con diferentes niveles de Mg y de PTH.
Tratamiento
El tratamiento de la hipocalcemia es a base de sales de calcio ya sea por vía endovenosa, si la corrección quiere ser rápida, o por vía oral. La velocidad por vía endovenosa no debe exceder de 15 a 20 mg por minuto de gluconato de calcio (ampolletas de 10 ml, de esta sal, al 10%, contienen 90 mg de calcio elemental). De 15 a 20 mg, por kg de peso, pueden administrarse en 4 a 8 horas. Por vía oral, las sales mas utilizadas son: el carbonato de calcio en forma de las tabletas de 650 mg que contienen 260 mg de calcio elemental; y el lactato de calcio, en tabletas de 300 mg contienen 60 mg de calcio elemental.
En pacientes con hipoparatiroidismo se deben administrar de 4-5 g de calcio elemental más calcitriol a dosis variables de 25 a 50 µg por día con vigilancia permanente de los niveles de calcio sérico para evitar la aparición de hipercalcemia.
La mayor parte de los casos se deben a ingesta inadecuada, mala absorción intestinal, redistribución del fósforo intra- y extracelular o pérdida renal de fósforo. No existen evidencias de que el fósforo pueda perderse por secreción a la luz intestinal o a túbulos renales. La causa más frecuente de hipofosfatemia se da en pacientes desnutridos que ingieren dietas ricas en residuos y en compuestos absorbibles como los carbohidratos; en el primer caso, se forman quelatos de fósforo, inabsorbibles; en el segundo, las dietas muy ricas en carbohidratos son pobres en fósforo. Este efecto de quelatos naturales o el de secuestradores farmacológicos (gel de hidróxido de aluminio) es más acentuado en sujetos en crecimiento.
Es importante aclarar que existe un grupo de situaciones clínicas que se
asocian a hipofosfatemia grave, se listan en el cuadro 14. Es grave que la
concentración sérica de fósforo llegue a 0.1-1.0 mg/dL; hay que enfatizar que la
mayoria de estos cuadros graves son secundarios a estados deficitarios o a un
cambio de distribución del fósforo del espacio extracelular al intracelular. Tal
es el caso del alcoholismo, la cetoacidosis diabética, los síndromes de
recuperación nutricia y del alcoholismo. En cuanto a deficiencia grave, el
estado más frecuentemente visto en la clínica es el del desnutrido a quien se le
dan antiácidos secuestradores de fósforo; menos frecuente resulta la falta de
suplementación durante la alimentación parenteral.
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Pseudohipoparatiroidismo Hipomagnesemia Deficiencia en Vitamina D Insuficiencia renal Trastornos tubulares
Hipocalcemia neonatorum Pancreatitis aguda Síndrome de hueso hambriento Hipocalcemia inducida por drogas:
Calcitonina Colchicina Citrato endovenoso (transfusiones masivas) Albúmina sin calcio Diuréticos de asa, particularmente furosemide. |
La hipofosfatemia moderada (2.1 a 2.5 mg/dl) es generalmente inocua y no tiene repercusiones clínicas, excepto que su haIlazgo obliga a buscar hiperparatiroidismo, defectos tubulares del riñón e incluso bacteremia.
La hipofosfatemia grave parece ser inofensiva para el adulto sano. Tal es el caso de los pacientes con síndrome de hiperventilación crónica, que pueden cursar con fósforo sérico menor de 1 mg/dl y quizá sólo sentir parestesias leves, letargia y cefalea discreta.
La depleción dietética de fósforo, con fines experimentales, se asocia a disolución de la hidroxiapatita ósea y movilización del fósforo del músculoesqueleto. Con base en lo anterior y en numerosas observaciones experimentales realizadas en animales desnutridos o alimentados por vía parenteral, se puede afirmar que la hipofosfatemia grave del desnutrido o del alcohólico se asocia a muerte celular, principalmente musculoesquelética y de glóbulos rojos. Por tanto, parece ser requisito que exista déficit de fósforo y que en esta situación se produzca hipofosfatemia para que se desarrolle rabdomiolisis y hemólisis.
Tratamiento
La suplementación de fósforo por dieta, en forma de mezcla neutra de fosfatos por vía oral o como fosfato potásico por vía endovenosa, es muy eficaz para corregir este problema.
HIPERFOSFATEMIA
La causa más frecuente de elevación de fósforo sérico es la insuficiencia renal y la incapacidad para excretar fósforo adecuadamente. Además de la incapacidad insuficiente del riñón para eliminar fósforo, la hiperfosfatemia puede ser consecuencia de aumento en la ingestión de Pi o de la translocación de Pi, secundaria a una lisis celular, hacia el espacio extracelular.
Etiología y Patogenia
Durante los estadios iniciales de la insuficiencia renal crónica y de osteodistrofia renal, el balance de fosfato se mantiene a expensas de una reducción sustancial de la reabsorción tubular de fósforo progresiva de las nefronas intactas y una excreción urinaria igual a la ingestión. En la insuficiencia renal avanzada (filtración glomerular menor de 20 ml/min), la excreción fraccionaria de fosfato puede ser tan grande como del 60 al 90 % de la fracción filtrada de fosfato. Si la ingestión de fósforo continúa elevada, el organismo es incapaz de mantener el balance de Pi, a pesar de una máxima reducción de la reabsorción tubular y aparece hiperfosfatemia. La hiperfosfatemia resultante aumenta la fracción filtrada de fósforo y se incrementa la excreción de Pi; de esta manera se reestablece el balance de Pi, pero a un nivel de fósforo sérico más alto.
Existen además defectos en la excreción de Pi en ausencia de insuficiencia
renal, como en el pseudohipoparatiroidismo y en la calcinosis tumoral. Defectos
secundarios tubulares incluyen el hipoparatiroidismo y el exceso de hormona de
crecimiento (Acromegalia). Los niños en general cursan con valores altos de
fósforo en comparación con los adultos. Finalmente, drogas como los
bifosfonatos, pueden favorecer la hiperabsorción tubular de fósforo.
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| Alcoholismo crónico y síndrome de supresión alcohólica.
Deficiencia dietética y administración simultánea de antiácidos secuestradores de fosfatos. Quemaduras graves. Recuperación de cetoacidosis diabética. Hiperalimentación. Síndrome de recuperación nutricional. Alcalosis respiratoria. Hipertermia terapéutica. Trasplante renal. |
La hiperfosfatemia también puede ser la consecuencia de aumento en la ingestión o en la administración paraenteral de Pi. La infusión endovenosa de 1 a 2 g de Pi durante el tratamiento de la depleción de fosfato o de la hipercalcemia, puede originar hiperfosfatemia, sobretodo en pacientes con insuficiencia renal subyacente. La administración de Vit D puede producir hiperfosfatemia, porque se suprime la PTH y la hipercalcemia resultante puede inducir insuficiencia renal.
Los pacientes con cetoacidosis diabética desarrollan hiperfosfatemia a pesar de que el Pi corporal total se ecnuentre disminuido. La aplicación de insulina y la corrección de la acidosis moviliza el Pi sérico hacia las celulas y aparece hipofosfatemia. La acidosis láctica, favorece la aparición de hiperfosfatemia por hipoxia y la transformación de ATP en AMP y Pi, que se moviliza al extracelular. Existen un buen número de enfermedades con aumento en el catabolismo y destrucción tisular que movilizan grandes cantidades de Pi al espacio extracelular: infecciones sistémicas, hepatitis fulminante, hipertermia, síndrome por aplastamiento, rabdomiolisis no traumática, terapia citotóxica y otras.
Consecuencias clínicas de la hiperfosfatemia
La hipocalcemia y la tetania son los síntomas clínicos más relevantes de aparición aguda. Por el contrario, las manifestaciones crónicas de la elevación del Pi son: las calcificaciones metastásicas y el hiperparatorioidismo secundario que acompaña a la osteodistrofia renal.
Tratamiento
El método más efectivo para tratar la hiperfosfatemia es atacar le defecto patogénico que dió lugar al problema. En la mayoría de los casos, el método más efectivo para corregir la hiperfosfatemia es reducir su ingestión o bloquear su absorción. Esta última se consigue con la administración de sales de hidróxido de aluminio que quelan el fósforo en la luz intestinal y reducen su absorción.
Cuadro Clínico
Generalmente no se presentan signos ni síntomas cuando la concentración sérica es menor a 4 mg/dl. Concentraciones mayores conducen a disminución de la transmisión neuromuscular, de la electroconducción cardíaca y a depresión de los ganglios simpáticos. Todos estos efectos son secundarios a un bloqueo de la liberación de acetilcolina y son antagonizados eficazmente por el ión calcio. Es mas difícil que se presenten depresión del sistema central y anestesia.
El cuadro clínico de estos trastornos neuromusculares es generalizado y progresivo, al extremo que las manifestaciones son de parálisis muscular que incluye la vejiga y el intestino. Cursa con náusea, vómito, letargo, confusión, depresión respiratoria, ausencia de reflejos osteotendinosos, hipotensión, bradicardia y paro cardíaco. Todos estos efectos empeoran cuando se agrega hipocalcemia.
Causas
Las principales entidades asociadas a hipermagnesemia son las que producen insuficiencia renal, los enemas de sulfato de magnesio, la administracion parenteral del ión y otras menos frecuentes que se listan en el Cuadro 15.
Manejo
Cuando el funcionamiento renal es normal, la hipermagnesemia es transitoria
ya que el exceso de magnesio se elimina rápidamente en la orina; obviamente la
administración de magnesio debe suspenderse. Si existe depresión neuromuscular
que involucre ventilación o electroconducción miocárdica, el apoyo respiratorio
mecánico y la administración endovenosa de calcio (5-10 mEq), glucosa e
insulina, son el tratamiento de elección. En condiciones extremas, con
insuficiencia renal, se pueden requerir hemodiálisis o exanguino-transfusión en
neonatos.
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La hipercalcemia en personas con funcionamiento renal normal se puede acompañar de hipomagnesemia. La depleción de fósforo y la hipofosfatemia también aumentan la excreción urinaria de magnesio, al igual que la de calcio.
Fisiopatología
La reserva corporal de magnesio más importante es el sistema musculoesquelético, por eso, los síndromes consuntivos, con gran catabolismo muscular, desarrollan balance negativo de magnesio que cursa con hipocalcemia, hipofosfatemia e hipoproteinemia.
Es díficil que un déficit corporal de magnesio curse con hipomagnesemia ya que los riñones conservarán maximamente este catión.
Los estados con déficit corporal de magnesio pueden ser divididos en: aquellos con pérdida generalizada de masa celular, cuyos mejores ejemplos son: la inanición o el ayuno prolongado, que habitualmente cursan con magnesio sérico normal, y los padecimientos con pérdida selectiva de magnesio, por el riñón o por mala absorción intestinal, generalmente acompañados de hipomagnesemia.
Efectivamente, se ha demostrado deficiencia de magnesio en inanición, en trauma extenso y en niños con desnutrición (kwashiorkor). El ayuno terapéutico en la obesidad extrema y la cetoacidosis diabética, son buenos ejemplos de déficit de magnesio por pérdida urinaria y quizá por pérdida de agua intracelular. Cuando se corrige el déficit de magnesio en estos padecimientos, se acentúa la hipomagnesemia porque el catión regresa primero a las células.
La deficiencia selectiva de magnesio, sea por mala absorción intestinal, por poco aporte o por pérdidas urinarias excesivas, produce disminución de magnesio del líquido extracelular y no reduce significativamente el contenido intracelular del catión. Esta observación se ha tomado como evidencia de que existen muy pocas reservas corporales de Mg; de hecho, se ha visto que sólo el 1% del magnesio esquelético es intercambiable en una hora y es más, en una semana solo se intercambia el 5%. En tejidos blandos, el 80% del magnesio se encuentra en el sistema musculosquelético y de éste, sólo el 10% no está unido a proteínas o amortiguadores, estando disponible para intercambio .
Cuadro Clínico
Existe controversia respecto a las repercusiones que tiene la hipomagnesemia. Las opiniones van desde aquellas que no aceptan que la hipomagnesemia tenga manifestaciones clínicas, hasta las que le atribuyen síntomas neuromusculares y cardíacos.
Las manifestaciones cardíacas son inespecificas y prácticamente imposibles de diferenciar de hipocalemia, que siempre se asocia a hipomagnesemia.
Etiología
Son tres los cuadros que con mayor frecuencia causan déficit de magnesio: mala absorción intestinal, fuga renal y alcoholismo.
Tratamiento
El magnesio se puede administrar libremente por vía endovenosa. Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia renal; usualmente se administra como sulfato de magnesio al 50%, que contiene 5% de magnesio elemental o 4.2 mEq/mL.
En alimentación parenteral, hay que suplementar 100 mg/día (8 mEq/día o más en presencia de cetoacidosis). En la rara situacion de urgencia, se pueden administrar hasta 18 mEq, 200 mg o 4 ml de la solución de sulfato de magnesio al 50%, endovenosos, en 10 minutos.
En casos menos urgentes, se puede dar 1 mg/kg/día. Por vía oral puede utilizarse el óxido de magnesio (500 mg son equivalentes a 100 mg de magnesio). Todas las sales por vía oral tienden a causar diarrea si se usan en grandes cantidades.