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MÓDULO 17. ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Actividades lectivas 24 Actividad Práctica: 72
Total horas: 96 Total de créditos: 2
I. Fundamentación
Desde que en 1726 comenzó oficialmente la enseñanza de la medicina en nuestro país, la Cirugía estaba comprendida en los primeros planes de estudio, aunque al inicio se impartía junto con la Anatomía. En 1824 se independizó como cátedra, y fue fundada por el Dr. González del Valle. Desde esa época ha aparecido en todos los planes de estudio como asignatura independiente.
Antes del triunfo del triunfo de la Revolución, en el último plan de estudio de esos años formaba parte de 3 asignaturas: Operaciones, Patología Quirúrgica y por último Clínica Quirúrgica, que tenían 2 cursos. Las dos primeras se estudiaban en 5to año y las dos últimas en 6to y 7mo año. Al triunfo de la Revolución (1959) Cirugía pasa a dividirse en 2 asignaturas y una rotación en Internado Rotatorio. En el último plan de 1985 –que es el vigente- tiene una estancia de 10 semanas en 4to año (Semestre 7 y 8) y una rotación de 7 semanas en 6to año.
Como se puede advertir la enseñanza de la Cirugía en el pre-grado ha poseído oscilaciones en el lugar que ocupa en el Currículo, pero siempre ha mantenido individualidad propia. En el postgrado, diferentes especialidades médico
quirúrgicas incluyen en sus planes de estudio a la Cirugía General, tal es el caso de la Cirugía Máxilo Facial, que cuenta con una rotación mínima de un mes a tiempo completo.
Actualmente el objetivo del estudio de ésta disciplina es ofrecer las enseñanzas imprescindibles que debe adquirir el médico general, en este caso el Cirujano Máxilo Facial, basados en la morbilidad de nuestro país, y proporcionarles un grupo de destrezas para facilitarle la atención quirúrgica general aplicada a su especialidad para la atención al paciente politraumatizado con compromiso maxilofacial.
Estos conocimientos los aprenderá en el primer año de la Residencia y se continuarán aplicando durante toda la atención de urgencia en las guardias médicas, durante los cuatro años, así como en la cirugía electiva compleja, que necesita técnicas de abordaje para obtención de injertos autólogos, como: costilla, cartílago costal, cresta ilíaca, epiplón para relleno con colgajo microquirúrgico en el síndrome de Parre Romber, entre otras técnicas necesarias a la Cirugía Máxilo Facial.
Esta materia facilita conocer los padecimientos de tratamientos quirúrgicos, enseñándole su etiología, aspectos clínicos, exámenes complementarios que facilitan su diagnóstico, elementos de su tratamiento, evolución y pronóstico. A la vez le instruye habilidades y procedimientos quirúrgicos menores para completar su tratamiento.
II. Objetivos generales
Objetivos Educativos
1. Demostrar el haber profundizado y reafirmado la concepción materialista y dialéctica que poseen la sociedad y la ciencia, al atender pacientes con afecciones quirúrgicas y durante todas sus actividades profesionales. 2. Comprender a partir de una base científica sólida la materialidad de las enfermedades ante la evidencia de la relación causa y efecto en las afecciones quirúrgicas, de las leyes que rigen las fisiopatológias de estas, y ante los resultados de las terapéuticas empleadas. 3. Comprender la dialéctica de los procesos patológicos quirúrgicos al observar la acción de los agentes patógenos, que modifican la fisiología en forma progresiva y concatenada con factores sociales, ambientales, individuales, y cómo los métodos terapéuticos aplicados correctamente revierten a la normalidad las funciones vitales del paciente, al cual considerarán en toda circunstancia como un ser social y biológico. 4. Comprobar la estrecha relación que existe entre las modificaciones que la enfermedad produce en el paciente, y las manifestaciones clínicas de estas cuyo conocimiento le permite al médico, establecer de forma correcta, un diagnóstico etiológico. 5. Aplicar los principios de la moral socialista en todos los casos y situaciones que presenten sus pacientes; y mantener una disciplina laboral correcta, un porte personal adecuado y una conducta social, acordes con lo establecido por la Revolución.
6. Procurarse sistemáticamente una superación personal consciente y correcta, hasta poseer el desarrollo de las habilidades y conocimientos que le permitan tratar a pacientes que padecen afecciones quirúrgicas, en el nivel donde actúe como médico general básico. 7. Contribuir en la capacitación de técnicos y de cualquier otro personal de su equipo de labores, transmitiendo conocimientos y habilidades que les permitan trabajar mejor. Será un ejemplo y contribuirá a orientar la educación comunista en su colectivo. 8. Demostrar sus posibilidades, conocimientos, habilidades, y limitaciones, para indicar y aplicar correctamente las técnicas terapéuticas y diagnósticas a su alcance; y consecuentemente, para solicitar ayuda cuando se requiera. 9. Colaborar en la defensa de la Patria Socialista, preparándose para esas tareas, e implicándose en la preparación de sus compañeros en relación con procedimientos y conductas quirúrgicas que han de adoptarse en tiempo de guerra; así también estará dispuesto a realizar tareas internacionalistas. 10. Mantener en todas sus actividades como especialistas quirúrgicos, y ante la enfermedad quirúrgica, una concepción económica de ahorro en la utilización de materiales -uso racional de lo disponible-; y un constante esfuerzo por lograr la completa recuperación de sus pacientes, y su reintegro a la sociedad en el menor tiempo posible.
Objetivos Instructivos
1. Exponer los conceptos que caracterizan las enfermedades quirúrgicas urgentes y electivas localizadas en el cuello, tórax, abdomen o sistema vascular periférico. 2. Realizar la historia clínica (HC) de estos pacientes aplicando la fisiopatología en el análisis del cuadro clínico. 3. Realizar la evolución de pacientes de urgencias y crónicos, en salas de hospitalización, cuerpos de guardia y consultas externas -en el tiempo señalado para su plan de trabajo. 4. Colaborar en todas las actividades docentes asistenciales, realizando el resumen de las características clínicas del paciente en el período analizado, y reuniendo todos sus datos vitales. 5. Realizar la anamnesis integral y obtener los datos clínicos del paciente y una síntesis de los que sean necesarios para la elaboración del diagnóstico y del pronóstico -tanto en enfermos crónicos como en los de urgencias. 6. Explicar el tratamiento inicial de pacientes que padecen enfermedades de urgencias o crónicas, y exponer las bases para la remisión- garantizando la vida del paciente. 7. Redactar los documentos relacionados con el paciente, a partir de una correcta relación con ellos y con sus familiares, para que colaboren en la atención de estos enfermos, y disminuir así la reacción de alarma que se presenta ante los procedimientos quirúrgicos. 8. Realizar la prevención de las enfermedades y complicaciones quirúrgicas, colaborando con las campañas colectivas de prevención, y realizando la educación para la salud donde se indique.
9. Realizar los procedimientos quirúrgicos menores que estén indicados en el programa de la asignatura. 10. Aplicar los conocimientos que posee sobre asepsia y antisepsia en todos los procedimientos que realice, y que sean potencialmente capaces de producir sepsis. 11. Aplicar los conocimientos diagnósticos y terapéuticos que estén indicados en su programa de asignatura de modo que se logren los mejores resultados con un gasto mínimo para la sociedad. 12. Participar en las investigaciones científicas en su grupo básico de trabajo, y en la búsqueda de soluciones de problemas de salud relacionados con la cirugía general, utilizando los conocimientos que tienen de las ciencias de la medicina, para explicar las situaciones nuevas que enfrente en su nivel de actuación.
III. Sistema de habilidades
Habilidades Prácticas: Trabajar en la atención de urgencia para la atención al paciente politraumatizado y el salón de operaciones. Realizar la evolución clínica del paciente en la HC. Realizar Balance hidromineral y signos vitales. Realizar técnicas de Anestesia local. Cohibir hemorragia interna y externa. Medir presión venosa central. Ensamblar frascos de drenaje del tórax Preparar sonda de balón esof. Preparar aguja con dedo de guante Vendar herida Realizar técnica de Incisión y drenaje
Habilidades teóricas: Criterios de asepsia y antisepsia Criterios de Punción de Tórax Criterios de Intubación rectal y gástricas Redactar modelos y documentos de indicaciones médicas y otras acciones médicas Redactar indicaciones
IV. Objetivos y contenidos por temas
Tema 1. Introducción a los procedimientos quirúrgicos
Objetivos 1. Expresar el concepto de asepsia y antisepsia. 2. Colaborar en la preparación del campo operatorio para procedimientos menores y mayores -incluyendo la piel del paciente- de modo que estos se realicen cumpliendo los principios de asepsia y antisepsia.
3. Expresar el concepto de anestesia general y explicar sus métodos y fines. (Expondrá el concepto de anestesia regional, sus tipos e indicadores; anestésicos locales, tipos, dosis y reacciones adversas.) 4. Aplicar la anestesia tópica y la local infiltrativa. (Explicará la técnica del bloqueo regional.) 5. Utilizar el instrumental quirúrgico habitual y los materiales de sutura más frecuentes.
Contenidos
1. Asepsia y antisepsia. Definición. Fuentes de infección. Métodos. Prevención de las infecciones cruzadas. Papel de los antibióticos. 2. Campo operatorio. Preparación de la piel del paciente. Preparación del cirujano. Preparación del instrumental y otros equipos. Métodos para esterilizar el instrumental, suturas, paños, guantes y equipos en general. 3. Anestesia en cirugía. Concepto. Tipos de anestesia. Métodos de anestesia general. Concepto. Descripción general del método endotraqueal e intravenoso. Anestesia regional. Concepto. Clasificación. Descripción general del método. Anestesia troncular y terminal. Indicaciones, contraindicaciones. Técnicas. Complicaciones. Prevención y tratamiento. Medicamentos para la anestesia regional. Dosis. Complicaciones de su uso. Prevención. Diagnóstico y tratamiento. 4. Instrumental quirúrgico y suturas. Clasificación y nombres de los instrumentos de mayor uso. Suturas. Clasificación. Características. Equipos de sutura mecánica. Concepto. Técnicas de las suturas más frecuentes. Descripción.
Indicaciones metodológicas
Se utilizará el trabajo en el salón de operaciones y en cuerpo de guardia para explicar los métodos de asepsia y antisepsia; y la esterilización de instrumental, equipos y materiales. El residente aprenderá a vestirse y a trabajar en el salón de operaciones de cirugía mayor, a preparar el campo operatorio, y a ordenar el instrumental. Utilizará los instrumentos, hará suturas, y aprenderá a preparar la piel del paciente.
En la práctica preclínica aprenderá a vestirse para trabajar en el salón y conocerá también el instrumental y el material de sutura, su uso, y los nudos quirúrgicos. Igualmente observará en la práctica la aplicación de la anestesia, y aprenderá en las guardias y durante procedimientos menores electivos la realización de la anestesia local infiltrativa y tópica. Empleará el instrumental, realizará suturas de piel, y aprenderá a hacer ligaduras de vasos sanguíneos pequeños -hará también nudos quirúrgicos.
Mediante el estudio individual se preparará el aspecto teórico de estos temas. Se le indicará al grupo de alumnos un trabajo independiente: Dosis totales de los anestésicos locales y reacciones adversas. Se discutirá en el colectivo.
Durante el pase de visita se insistirá en la preparación preoperatoria del paciente con el fin de prevenir la sepsis, y en caso de presentarse se inducirá un razonamiento que permita establecer las causas en ese caso concreto, y el método de tratamiento.
Tema 2. Procedimientos quirúrgicos menores
Objetivos
1. Expresar la técnica e indicaciones de la traqueotomía, pleurostomía mínima, incisión y drenaje de un absceso caliente, y el desbordamiento de una herida contusa. 2. Realizar las suturas y hemostasia de una herida incisa, la punción torácica y la punción abdominal.
Contenidos
Traqueotomía. Indicaciones y técnica. Pleurostomía mínima. Indicaciones y técnica. Absceso caliente. Técnica del drenaje. Herida contusa. Técnica del desbordamiento. Punción torácica. Indicaciones y técnica. Punción abdominal. Indicaciones y técnica. Herida incisa. Técnica de la hemostasia y sutura. Cuidados postoperatorios de estos casos.
Indicaciones metodológicas
En los procedimientos donde solo se tiene como objetivo explicar la técnica y las indicaciones se orientan el estudio y se demuestra el método implicando al residente como primer ayudante. Es posible que el residente llegue a realizar algunos de estos procedimientos, pero en la evaluación solo se le exige la teoría. (Hay que hacer énfasis en la prevención de la infección y en el cuidado postoperatorio.)
Ha de exigirse el saber las técnicas antes de aplicarlas. El residente ayudará como primer asistente, antes de realizar las técnicas supervisado y auxiliado por un docente en la realización. Se exigirá la atención de estos casos en el postoperatorio, y el control de ellos para crear el sentido de la responsabilidad del cirujano ante sus pacientes. Este trabajo se realizará diariamente en todas las actividades en que participe el residente.
Se orientarán los trabajos independientes:
1. Indicaciones y técnicas de la traqueotomía. 2. Prevención de la gangrena gaseosa.
Estos trabajos se discutirán y evaluarán en el colectivo.
Tema 3. Semiotecnia quirúrgica
Objetivos
1. Realizar correctamente el examen clínico de las enfermedades de cuello, mamas, tórax y abdomen, incluyendo regiones anorrectales inguinales y vaginales. 2. Realizar la historia clínica completa en cirugía.
Contenidos
Técnica del examen físico del cuello. Técnica del examen físico del tórax incluyendo las regiones mamarias y axilares. Técnica del examen físico del abdomen -incluyendo las regiones anorrectales, inguinales y vaginales. Técnica del examen físico de los miembros inferiores. Características particulares de la historia clínica en cirugía: abdomen agudo, traumatismos y pacientes crónicos.
Indicaciones metodológicas
Este tema es eminentemente práctico. Aunque el residente puede revisar los aspectos teóricos de la semiología, aprenderá los contenidos de este tema en el trabajo diario durante las guardias y en las salas, bajo la supervisión del docente. Para este tema se asignan 20 horas; pero en realidad su duración se extiende a todo el módulo; su evaluación es diaria, y forma parte importante de la evaluación del Módulo.
Tema 4. Traumatismo
Objetivos
1. Expresar el concepto de traumatismo, su etiología, clasificación y anatomía patológica -y de exponer la frecuencia e importancia social en Cuba. 2. Expresar el concepto de politraumatizado, su etiología, patogenia, fisiopatología, clasificación, diagnóstico positivo, diferencial, indicar los exámenes complementarios e interpretarlos exponiendo el pronóstico, evolución, posibles complicaciones; así como tomar las medidas adecuadas para la prevención de las complicaciones. 3.-. Explicar el tratamiento de estos pacientes y su manejo en el cuerpo de guardia. 4.- Expresar el concepto de contusión y el de herida, explicando la clasificación, etiología y anatomía patológica. 7. Exponer el cuadro clínico, evolución, pronóstico y complicaciones. (Hacer el diagnóstico de las heridas y contusiones.) 8. Explicar el tratamiento de estas lesiones. 9. Expresar el concepto de traumatismo del cráneo, su clasificación, etiología, patología, anatomía patológica. diagnóstico positivo y diferencial, evolución, pronóstico y complicaciones e Indicar el tratamiento del traumatismo del cráneo 13. Expresar la definición de quemadura, clasificación, etiología, patogenia, fisiopatología, anatomía patológica, evolución, pronóstico, diagnóstico, tratamiento y prevención de las complicaciones
Contenidos
Traumatismos. Concepto. Clasificación. Etiología. Patogenia. Fisiopatología. Evolución. Complicaciones. Frecuencia. Importancia social. Politraumatizado. Definición, clasificación. Etiología. Patogenia. Fisiopatología. Síntomas y signos. Diagnóstico positivo. Diagnóstico diferencial. Complicaciones. Evolución.
Pronóstico. Exámenes complementarios. Tratamiento inicial. Traumatismo de partes blandas. Definición. Clasificación. Etiología. Patogenia. Anatomía patológica. Diagnóstico. Evolución. Complicaciones y su prevención. Tratamiento inicial. Traumatismos craneoencefálicos. Definición. Etiología. Clasificación. Diagnóstico positivo. Diagnóstico diferencial. Exámenes complementarios. Evolución. Pronóstico. Complicaciones. Tratamiento inicial. Hemorragias. Definición. Etiología. Clasificación. Diagnóstico positivo. Evolución. Complicaciones. Tratamiento. Quemaduras. Concepto. Clasificación etiológica. Síntomas y signos. Diagnóstico. Exámenes complementarios. Anatomía patológica. Evolución. Pronóstico. Complicaciones. Tratamiento. Cicatrización. Concepto. Clasificación. Fases. Anatomía patológica. Tipos de cicatrización. Complicaciones y sus causas. Prevención de las complicaciones.
Indicaciones metodológicas
Este tema está íntimamente vinculado a la cirugía en tiempo de guerra. El residente durante el Módulo trabajará en las salas y cuerpos de guardia adquiriendo experiencia en cuanto al tratamiento inicial y a la atención de evolución de estos pacientes. En el cuerpo de guardia trabajará con el cirujano general, el neurocirujano y con un especialista en quemados. En los salones de operaciones y cuerpos de guardia aprenderá a evitar la hemorragia externa.
Se orientará un trabajo independiente: Métodos para evitar la hemorragia externa. Este trabajo se evaluará y discutirá en el colectivo. Durante el pase de visita se realizarán preguntas de control acerca del tipo de cicatrización de los pacientes y sus trastornos. En el cuerpo de guardia se evaluará su conocimiento y habilidad para la atención inicial al politraumatizado.
Tema 5. Traumatismo del tórax
Objetivos
1. Expresar el concepto de contusión torácica, así como su etiología, clasificación, patogenia, fisiopatología, diagnóstico positivo y diferencial 2. Indicar el tratamiento inicial, para favorecer la preservación de la vida del paciente. 3.- Explicar el concepto de herida de tórax, etiología, clasificación, patogenia y fisiopatología, diagnóstico positivo, el diferencial, tratamiento inicial, para favorecer la preservación de la vida del paciente. 4.- Prevenir las complicaciones de los traumatismos del tórax; garantizar la vida del paciente durante la transportación y facilitar su rehabilitación.
Contenidos
Contusión. Definición. Etiología. Clasificación. Patogenia. Fisiopatología. Anatomía Patológica especial. Síntomas y signos. Exámenes complementarios. Diagnóstico sindrómico. Diagnóstico diferencial. Evolución. Pronóstico.
Complicaciones. Tratamiento. Prevención de las complicaciones. Traslado correcto. Rehabilitación.
Heridas torácicas. Heridas penetrantes. Heridas no penetrantes. Definición. Etiología. Patogenia. Clasificación fisiopatológica. Anatomía patológica. Síntomas y signos. Exámenes complementarios. Evolución. Complicaciones. Pronóstico. Tratamiento inmediato y tardío. Drenaje de la cavidad pleural. Indicaciones. Frascos de drenaje. Métodos de ensamblarlos.
Indicaciones metodológicas
Se aplicarán conocimientos adquiridos en otras asignaturas y de temas que deben ser recordados, tales como: Anatomía del tórax; Fisiología de la respiración; Semiotecnia de las afecciones pulmonares y pleurales.
El docente utilizará las guardias para enseñar este tema. La semiotecnia del tórax batiente, y el neumotórax abierto son fundamentales. Si no hay pacientes se utilizarán situaciones simuladas. El residente aprenderá a realizar la punción pleural diagnóstica y terapéutica con las medidas asepsia que aprendió anteriormente - evitando el neumotórax. Aprenderá a ensamblar los frascos de drenaje (sistema de sello de agua y de aspiración constante), y también la técnica de fijar la parte del tórax y de cómo concluir una herida aspirante. Se insistirá en la profilaxis de las complicaciones ópticas y en el uso racional y lógico de las investigaciones complementarias. En los pases de visita y durante discusiones diagnósticas, se podrá hacer preguntas relacionadas con el tema, aunque no se esté tratando este en cuestión -pero solo si resulta coherente y oportuno.
Contenido del seminario: Traumatismo del tórax. Concepto. Etiología. Clasificación. Fisiopatología del tórax batiente y del neumotórax abierto. (Bases del diagnóstico y del tratamiento. Se mencionan otras lesiones y se exponen de modo abreviado.). Se realiza el esquema del drenaje pleural. Tórax batiente; neumotórax abierto; taponamiento cardiaco; neumotórax a tensión y hemotórax. (Se empleará el método de exposición problémica. La guía será entregada con dos semanas de anticipación.)
Tema 6. Infecciones quirúrgicas
Objetivos
1. Explicar la etiología de las infecciones postoperatorias; y realizar el diagnóstico, exponiendo la prevención y el tratamiento. 2. Explicar la etiología, el diagnóstico y tratamiento del furúnculo, panadizo, paroniquia e hidroadenitis; y del absceso caliente. 3. Explicar el tratamiento, complicaciones y prevención de estas afecciones. 4. Hacer el diagnóstico de la gangrena gaseosa e indicar el tratamiento.
Contenidos
Infecciones postoperatorias. Definición. Clasificación. Causas. Patogenia. Concepto de infecciones cruzadas. Síntomas y signos de la infección de la herida operatoria. Diagnóstico. Exámenes complementarios. Complicaciones y tratamiento en general.
Furúnculo, paroniquia. Panadizo. Hidrosadenitis. Absceso caliente. Ántrax. Definición. Clasificación. Etiología. Patogenia. Síntomas y signos. Exámenes complementarios. Diagnóstico positivo y diferencial. Evolución. Pronóstico. Complicaciones. Tratamiento.
Gangrena gaseosa. Definición. Etiología. Fisiopatología. Anatomía patológica. Síntomas y signos. Exámenes complementarios. Diagnóstico positivo y diferencial. Evolución. Pronóstico. Complicaciones y tratamiento. Prevención.
Indicaciones metodológicas
Este tema se imparte durante el trabajo diario, en las salas, salones y cuerpos de guardia -se destacan las causas de las infecciones hospitalarias y su prevención. Los alumnos externos atenderán a pacientes con infecciones supervisados por el docente- y realizarán las curaciones bajo la orientación del equipo de trabajo.
Se impartirá una conferencia general acerca del tema y se orientará su estudio. Se realizarán preguntas de control sobre temas que le preceden (1, 3, 4, 5 y 6), y que le sirven de base. En los procedimientos de drenaje el estudiante colaborará como primer ayudante y luego se responsabilizará con su seguimiento y cura local, orientado por el profesor.
Contenido de la conferencia: Infecciones quirúrgicas. Concepto de infección postoperatoria. Sus causas. Prevención. Diagnóstico y tratamiento (en relación con la infección de la herida). Infección de las partes blandas superficiales. Absceso caliente. Ántrax. Furúnculo hidroadenitis. Paroniquia. Concepto. Etiología. Prevención. Diagnóstico positivo. Líneas generales de tratamiento. Concepto de gangrena gaseosa. Etiología. Prevención. Diagnóstico positivo. Líneas generales de tratamientos.
Trabajo independiente. Etiología, diagnóstico y tratamiento del absceso caliente.
Tema 7. Tumores superficiales y profundos no viscerales
Objetivos
1. Expresar el concepto, etiología y clasificación de los tumores superficiales y profundos no viscerales. 2. Realizar diagnóstico positivo y diferencial; saber indicar e interpretar los exámenes complementarios expresando la evolución, pronóstico y complicaciones de estos tumores, particularmente de los quistes sebáceos,
lipomas, tumores glómicos, tumores de la piel, tumores óseos, tumores de las aponeurosis, aneurismas de las arterias periféricas y queloides. 3. Indicar el tratamiento de estos pacientes, haciendo énfasis en la necesidad del estudio anatomopatológico. 4. Expresar la conducta que se sigue ante los nódulos de mamas y de tiroides. 5. Realizar diagnóstico positivo y diferencial de un tumor del cuello.
Contenidos
Concepto. Etiología y clasificación de los tumores superficiales y profundos no viscerales. Cuadro clínico abreviado. Anatomía patológica. Evolución. Complicaciones. Pronóstico y tratamiento de: quiste sebáceo, lipoma, tumor glómico, tumor de la piel, tumor óseo, tumor de la aponeurosis, aneurisma arterial periférico y queloides.
Tumor del cuello. Concepto. Etiología. Anatomía patológica. Cuadro clínico. Diagnóstico positivo y diferencial. Exámenes complementarios. Complicaciones. Nódulo de mama. Definición. Clasificación etiológica. Patogenia. Anatomía patológica. Síntomas y signos. Diagnóstico positivo y diferencial. Evolución. Complicaciones. Pronóstico. Exámenes complementarios y tratamiento.
Nódulos de tiroides. Definición. Clasificación etiológica. Patogenia. Anatomía patológica. Síntomas y signos. Diagnóstico diferencial. Exámenes complementarios. Evolución. Complicaciones. Pronóstico y tratamiento.
Indicaciones metodológicas
Los contenidos de este tema se imparten fundamentalmente durante las actividades en salas, cuerpos de guardia y consulta externa. Se implica a pacientes ingresados, o que acuden a la consulta externa. Se realizan las discusiones diagnósticas. El residente estudiará estas enfermedades y se preparará para estas actividades.
Es importante hacer hincapié en la semiotecnia, pues es el elemento fundamental para el diagnóstico. Hay que significar también la necesidad de realizar estudios histológicos de las lesiones. Los ejercicios de discusión diagnóstica se realizarán a partir de un caso real, o de uno simulado,-para lograr los objetivos.
Esos tumores son frecuentes y por eso importantes. El médico debe saber orientar estos casos, sobre todo teniendo el concepto de que puede tratarse de un tumor maligno. Se hará énfasis en la necesidad de la biopsia en todos los casos.
Trabajo independiente. (Evaluación y discusión colectivas):
1. Conducta a seguir ante un nódulo de mama. 2. Conducta a seguir ante un nódulo de tiroides. 3. Quiste sebáceo.
Tema 8. Hernias abdominales externas
Objetivos
1.- Realizar el diagnostico positivo y diferencial del síndrome herniario, señalando su etiología, patogenia, evolución, pronostico y complicaciones con énfasis particular en las características de las hernias epigástricas, umbilicales, incisionales, inguinales y crurales. 2.- Explicar las bases del tratamiento de las hernias.
Contenido
Síndrome herniario. Definición. Etiología. Clasificación. Síntomas y signos. Diagnóstico diferencial. Exámenes complementarios. Complicaciones. Evolución. Pronóstico y tratamiento. Hernia epigástrica, umbilical, inguinal, crural, incisional. Definición. Etiología, patología y cuadro clínico abreviado.
Indicaciones metodológicas
Las hernias son afecciones frecuentes y aún tienen índices de mortalidad a pesar de lo fácil del diagnóstico y de los avances de la cirugía. El externo expondrá la discusión de pacientes que padecen hernias, en salas de casos electivos y en el cuerpo de guardia- relación con las complicaciones de estos casos. También comprobará en el salón de operaciones la relación entre la clínica y las alteraciones anatómicas regionales. Es importante que en este tema el residente aprenda a realizar correctamente el examen físico de la hernia.
El docente le orientará al externo la revisión de la anatomía de las paredes del abdomen, y de su fisiología -para retroalimentar y consolidar. También le enseñará a detectar y a palpar el anillo herniario, cuestión fundamental en estos casos.
Acerca este tema se realizará un seminario y se realizará un trabajo independiente: diagnóstico positivo y diferencial de la hernia inguinal; complicaciones. Este trabajo será evaluado y discutido en el colectivo. Debe insistirse en los factores etiológicos, las complicaciones y la repercusión social de esta enfermedad, que modifica la capacidad laboral del paciente.
Contenido de la conferencia: Hernias abdominales externas. Síndrome herniario. Definición. Clasificación. Etiología. Cuadro clínico. Diagnóstico positivo y diferencial, y tratamiento en general. Características de las hernias inguinales y crurales. Características de las hernias umbilicales, epigástricas e incisionales
Tema 9. Afecciones quirúrgica del aparato digestivo
Objetivos
1. Expresar la definición del síndrome disfágico agudo y crónico, etiología, fisiopatología, diagnóstico positivo y diferencial, tratamiento, evolución, pronóstico y complicaciones de estos casos.
2. Expresar la etiología de la litiasis biliar, su patogenia, fisiopatología, anatomía patológica, cuadro clínico, diagnóstico positivo y diferencial en estos casos, así como establecer el pronóstico, señalando las complicaciones e indicando el tratamiento en general, de estos pacientes
3. Realizar la definición de hernia hiatal, su etiología, patogenia; expresar la fisiopatología, diagnóstico positivo y explicar las líneas generales de tratamiento.
4. Exponer el concepto de cáncer gástrico, clasificación, anatomía patológica, factores predisponentes, cuadro clínico, evolución, pronóstico y complicaciones.
5. Hacer el diagnóstico positivo y diferencial del síndrome de obstrucción gástrica, indicar los exámenes complementarios e interpretarlos y el tratamiento de estos pacientes
6. Expresar el concepto de cáncer de colon y de recto, su clasificación, anatomía patológica, factores predisponentes, cuadro clínico, evolución, pronóstico y complicaciones.
7. Realizar el diagnóstico positivo y diferencial, indicar los exámenes complementarios e interpretarlos, el tratamiento y la conducta que debe adoptarse si se sospecha la existencia de estos tumores del intestino grueso.
8. Expresar el concepto de las afecciones anorrectales, clasificación, etiología, patogenia, anatomía patológica, cuadro clínico abreviado, diagnóstico positivo y diferencial, pronóstico, evolución, complicaciones, particularmente de: fisura anal, hemorroides no complicadas, trombosis hemorroidal, absceso anorrectal, quiste pilonidal y fístula perianal.
9. Indicar los exámenes complementarios e interpretarlos, así como el tratamiento médico. (Concepto del tratamiento quirúrgico en estos casos.)
10. Expresar la definición del síndrome tumoral abdominal, clasificación, etiología, síntomas y signos diagnóstico positivo y diferencial.; indicar los exámenes complementarios.
Contenidos
Síndrome disfágico. Concepto. Clasificación. Síndrome disfágico agudo. Definición, etiología, Fisiopatología, síntomas y signos, anatomía patológica especial, diagnóstico positivo y diferencial, complicaciones, pronóstico y tratamiento. Síndrome disfágico crónico. Definición, etiología, fisiopatología, cuadro clínico, anatomía patológica especial, diagnóstico positivo y diferencial, evolución y tratamiento.
Litiasis biliar. Definición. Etiopatogenia. Fisiopatología. Clasificación. Síntomas y signos. Exámenes complementarios. Diagnóstico positivo y diferencial. Evolución. Pronóstico. Complicaciones. Tratamiento.
Hernia hiatal. Definición. Etiología. Patogenia. Fisiopatología. Síntomas y signos. Diagnóstico positivo. Exámenes complementarios. Líneas generales de tratamiento.
Síndrome de obstrucción gástrica. Definición. Etiología. Patogenia. Fisiopatología. Anatomía patológica especial. Síntomas y signos. Exámenes complementarios. Diagnóstico positivo y diferencial. Evolución. Complicaciones. Pronóstico. Tratamiento en general.
Cáncer de colon y recto. Concepto. Clasificación. Etiología. Patogenia. Fisiopatología. Anatomía patológica. Síntomas y signos. Exámenes complementarios. Diagnósticos positivo y diferencial. Evolución. Pronóstico. Complicaciones. Tratamiento en sus aspectos generales.
Afectaciones anorectales. Concepto. Cuadro clínico abreviado. Diagnóstico positivo y diferencial. Tratamiento médico. Concepto del tratamiento médico. Concepto del tratamiento quirúrgico de: fisura anal, hemorroides no complicadas, prurito anal, trombosis hemorroidal, absceso anorrectal, quiste pilonidal y fístula perianal.
Síndrome tumoral abdominal. Concepto. Síntomas y signos. Diagnóstico positivo y diferencial. Exámenes complementarios.
Tema 10. Sangramiento digestivo
Objetivos
1. Expresar el concepto de sangramiento digestivo y su clasificación; explicar la etiología del agudo y del crónico, así como la patogenia y anatomía patológica especial. 2. Explicar los síntomas y signos realizando el diagnóstico positivo y diferencial. 3. Indicar los exámenes complementarios e interpretarlos. 4. Expresar la evolución, pronóstico y complicaciones. 5. Indicar la conducta y tratamiento que deben adoptarse.
Contenidos
Sangramiento digestivo agudo y crónico. Definición. Clasificación. Etiología. Patogenia. Anatomía patológica especial. Síntomas y signos. Diagnóstico positivo. Diagnóstico diferencial. Exámenes complementarios. Evolución. Complicaciones. Pronóstico y tratamiento. Técnica para colocar una sonda de balón esofágico.
Indicaciones metodológicas
Este tema es de gran importancia por su frecuencia y gravedad. Se requiere recordar la anatomía del tracto digestivo y su fisiología, así como la fisiología de la coagulación de la sangre. Este tema incluye una conferencia y un seminario. En la conferencia se expondrán aspectos generales y se orientará el estudio
individual. En el seminario se profundizará en la fisiopatología, en la conducta a seguir y en aspectos prácticos de la atención de estos casos.
El docente le enseñará a pasar una sonda nasogástrica, a hacer un lavado gástrico y a colocar una sonda de balón esofágico, durante una práctica preclínica (con maniquí) que durará 1 hora. (Se insistirá en la importancia del tacto rectal, y en el examen de boca y faringe, para el diagnóstico diferencial.)
En la discusión diagnóstica se insistirá en la importancia de las várices esofágicas y signos de hipertensión portal, las gastritis hemorrágicas y úlceras agudas y crónicas. Se explicará la importancia de las endoscopias indicadas precozmente. El seminario y la conferencia pueden desarrollarse como exposiciones problémicas, porque el tema es propicio -sobre todo para solicitar que se explique la conducta a seguir.
Contenido de la conferencia: Sangramiento digestivo. Definición. Frecuencia. Etiología. Clasificación. Síntomas y signos. Exámenes complementarios. Diagnóstico positivo. Diagnóstico diferencial. Evolución. Pronóstico. Complicaciones (enumerarlas). Líneas generales del tratamiento.
Contenido del seminario. Se profundizará en la patogenia y fisiopatología, así como en el diagnóstico positivo y diferencial, complicaciones y tratamiento. Se expondrán los exámenes complementarios y ejemplos de resultados. Se podrán presentar 5 problemas: 1) Sobre un caso de hipertensión portal con várices. (Guiarlo hasta colocar sonda de balón esofágica.) 2) Caso con una gastritis aguda medicamentosa -preferentemente con pacientes del sexo femenino. 3) Un paciente con úlcera péptica. 4) Un paciente con enterorragia. 5) Hemorroides sangrantes. (Las guías se entregarán con dos semanas de antelación.)
Trabajo independiente. Conducta a seguir en el cuerpo de guardia frente a un sangramiento digestivo masivo.
Tema 11. Síndromes abdominales agudos
Objetivos
1. Expresar la definición y la clasificación de abdomen agudo. 2. Exponer la definición, concepto, clasificación, anatomía patológica especial, cuadro clínico, diagnóstico positivo y diferencial, evolución, complicaciones y tratamiento (línea general) de: síndrome peritoneal, síndrome hemorrágico y síndrome oclusivo. 3. Determinar la definición, concepto, clasificación, etiología, patogenia, fisiopatología, anatomía patológica especial, síntomas y signos, exámenes complementarios, diagnóstico positivo, y diferencial, evolución, complicaciones y tratamiento, prevención de las complicaciones de: apendicitis aguda, absceso hepático y pancreatitis aguda. 4. Aplicar correctamente la técnica de punción abdominal. 5. Expresar el concepto de traumatismo abdominal, clasificación y etiología; explicar la patogenia y fisiopatología, así como el cuadro clínico. 6. Realizar el diagnóstico positivo y diferencial de las contusiones.
7. Explicar las bases generales del tratamiento.
Contenidos
Abdomen Agudo. Definición y clasificación. Síndrome peritoneal hemorrágico y oclusivo. Definición, concepto, clasificación, etiología, anatomía patológica especial, síntomas y signos, exámenes complementarios, diagnósticos positivo, y diferencial, evolución, complicaciones, tratamiento. Apendicitis aguda. Absceso hepático y pancreatitis aguda. Definición, concepto, clasificación, etiología, anatomía patológica especial, síntomas y signos, exámenes complementarios, diagnóstico positivo y diferencial, evolución, complicaciones, su prevención y tratamiento. Traumatismo abdominal. Definición, clasificación y etiología, anatomía patológica, síndrome hemorrágico, traumatismo abdominal y síndrome perforativo traumático abdominal. Etiología, fisiopatología, cuadro clínico, complicaciones, diagnóstico y tratamiento.
Indicaciones metodológicas
Este tema es el más importante en el programa, por la frecuencia y gravedad de estos trastornos. Se enseñará fundamentalmente en las guardias de cirugía, aunque en los pases de visita y discusiones diagnósticas se insistirá en estos casos. El residente debe aprender la semiotecnia del examen físico abdominal. Se insistirá en el diagnóstico precoz y en el valor del tacto vaginal y rectal, así como en el del examen urológico de urgencia en los traumatismos.
En este tema se imparte una conferencia y un seminario de 2 h cada uno. Es propicio al tema el método de enseñanza problémica. En el seminario se impartirán aspectos relacionados con el abdomen agudo y con los traumatismos del abdomen. Deberá hacerse énfasis en el tacto, en la punción abdominal, y en el examen pelviano y en el urológico. Se insistirá en la importancia del diagnóstico precoz.
El docente explicará primero, y orientará después al residente en la función abdominal que debe realizar, así también estará atento a la corrección de las maniobras de semiotecnia.
Contenido del seminario. Abdomen agudo. Concepto de abdomen agudo, clasificación, etiología. Síndrome peritoneal. Concepto, clasificación, etiología y bases generales del diagnóstico, líneas generales de tratamiento. Síndrome hemorrágico. Concepto, clasificación, etiología y bases generales de diagnóstico, líneas generales de tratamiento - referirse a los traumatismos como etiología. Importancia de la radiología, líneas generales del tratamiento, conducta en el cuerpo de guardia ante un dolor abdominal. Conducta en el cuerpo de guardia ante un traumatismo abdominal. Apendicitis aguda. Concepto, valor de la amilasa y de las características del dolor y el estado general en el diagnóstico. Pancreatitis aguda. Concepto, valor de la amilasa y de las características del dolor, y el estado general en el diagnóstico. Pancreatitis aguda. Concepto. Valor de la amilasa y de las características del dolor del estado general en el diagnóstico.
Contenido del seminario. Presentar 3 problemas: 1) El síndrome peritoneal; 2) el síndrome hemorrágico; 3) el síndrome oclusivo. Se entregarán las guías con dos semanas de anticipación.
Trabajo independiente: 1. Cuadro clínico del absceso hepático amebiano. 2. Diagnóstico positivo de la pancreatitis hemorrágica. 3. Apendicitis aguda: cuadro clínico. (Deben ser evaluados y discutidos en el colectivo.) Práctica: en el cuerpo de guardia el residente realizará una punción abdominal, supervisado por un docente. Debe confeccionarse la guía de esta práctica.
Tema 12. Afectaciones vasculares periféricas
Objetivos
1. Definir el concepto, etiología, fisiopatología y cuadro clínico de las varices esenciales de los miembros, diagnóstico, complicaciones indicar el tratamiento 2. Explicar el concepto de insuficiencia arterial aguda y crónica, así como la etiología, patogenia y cuadro clínico, evolución, complicaciones, diagnóstico y prevenir las complicaciones. 3. Expresar el concepto de linfangitis, adenitis aguda y crónica; etiología, clasificación, cuadro clínico, diagnóstico tratamiento y complicaciones. 4. Exponer el concepto de oclusión venosa aguda de los miembros, etiología, patogenia, fisiopatología, diagnóstico positivo, diferencial, complicaciones, y tratamiento
Contenido
Trastorno venoso de los miembros. Varices esenciales de los miembros inferiores. Concepto, síntomas y signos, diagnóstico positivo y diferencial, exámenes complementarios, complicaciones, profilaxis, elemento de tratamiento. Oclusión aguda de las venas de los miembros. Concepto, etiología, síntomas y signos, diagnóstico positivo, diagnóstico diferencial, exámenes complementarios, complicaciones, profilaxis y elementos de tratamiento.
Insuficiencia arterial periférica. Aguda. Concepto, etiología, síntomas y signos, diagnósticos positivo y diferencial, exámenes complementarios, complicaciones, elementos de tratamiento y profilaxis. Crónica. Concepto, etiología, síntomas y signos, diagnóstico positivo, diagnóstico diferencial y exámenes complementarios, complicaciones, elementos de tratamiento, rehabilitación en general.
Trastornos linfáticos de los miembros. Linfangitis aguda. Definición, etiología, síntomas y signos, diagnóstico positivo y diferencial, evolución, complicaciones, elementos de tratamiento, profilaxis. Linfangitis crónica. Concepto, etiología, síntomas y signos, diagnóstico positivo y diferencial, elementos de tratamiento.
Indicaciones metodológicas
En este tema los residentes rotarán por un servicio de angiología (6 h) con el fin de observar las lesiones, de realizar las maniobras de semiotecnia y curaciones. Se imparte una conferencia que atiende aspectos generales para la orientación del estudio. Durante los pases de visita y en las guardias los externos recibirán docencia sobre estas enfermedades. Se hará énfasis en el diagnóstico precoz de la trombosis venosa y en su profilaxis.
Contenido de la conferencia: Afecciones vasculares periféricas. Concepto de afecciones vasculares periféricas. Clasificación. Etiología. Concepto de afección venosa y sus tipos, etiología. Profilaxis. Factores predisponentes. Diagnóstico positivo. Importancia del diagnóstico y del tratamiento precoz. Principios generales de tratamiento.
V. Literatura Docente
Texto Básico: 1. Texto de Cirugía 4 Tomos (García Gutiérrez, Pardo Gómez); La Habana: Editorial Científico Técnica; 1994. Textos Complementarios: 1. Normas de Cirugía. Última Edición. (MINSAP) La Habana: Ciencias Médicas; 2003. 2. Diagnóstico Precoz del abdomen Agudo (Zachary Cope) La Habana: Ciencias Médicas. 2007. 3. Diagnóstico del Abdomen Agudo (Rguez-Loeches) La Habana: Ciencias Médicas; 2008.